某保险公司、缪XX意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
- 2020年12月01日
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- 来源:中国裁判文书网
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(2019)川15民终270号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-04-02
上诉人(原审被告):某保险公司,住所地四川省宜宾市翠屏区-4号2层A区。
负责人:杨X,总经理。
委托诉讼代理人:白X,男,该公司员工。
被上诉人(原审原告):缪XX,男,汉族,住四川省长宁县。
委托诉讼代理人:代XX,四川忠仁律师事务所律师。
上诉人中华联合保险股份有限公司宜宾中心支公司(以下简称联合财保宜宾公司)因与被上诉人缪XX意外伤害保险合同纠纷一案,不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2018)川1502民初4751号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年02月13日立案受理后,依法组成合议庭公开开庭进行了审理。联合财保宜宾公司的委托诉讼代理人白X,缪XX的委托诉讼代理人代XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
联合财保宜宾公司上诉请求:一、请求二审法院依法改判联合财保宜宾公司在本保险合同赔偿纠纷中按双方保险合同约定计算赔偿金,即伤残赔偿金600000×残疾赔付比例5%=30000元;二、本案一、二审诉讼费用由缪XX承担。事实和理由:一、本案投保单上有投保人的盖章,根据司法解释规定,联合财保宜宾公司已经尽到了明确说明义务;二、本案投保人为四川江安县交通建筑工程有限责任公司,该险种为无记名投保,该案的告知义务只针对投保人;三、联合财保宜宾公司与四川江安县交通建筑工程有限责任公司签订的系商业保险合同,合同的内容系双方真实意思表示,不违反法律禁止性规定,依法应受法律保护。
缪XX辩称,一、一审法院认定事实清楚,适用法律正确,依法应予维持。根据保险法第17条的规定,本案中联合财保宜宾公司提交的保险条款对于比例赔款没有加黑加粗,没有尽到提示、说明义务,保险人只有先履行提示义务,才能表明其进行了明确说明,上诉人未尽到提示义务,故联合财保宜宾公司以盖章为由称尽到提示义务不成立;二、本案与其他生效判决书并不存在矛盾;从保费缴纳的方式看,没有附被保险人的名单,只要在承包工程中发生的风险,承包工程中的工作人员均为被保险人员;三、公平合理必须以诚实信用为基础,联合财保宜宾公司以格式条款免除自身责任、加重投保人、被保险人责任,不符合诚实信用的原则,根本不存在公平合理。
缪XX向一审法院起诉请求:1.请求判令联合财保宜宾公司给付缪XX保险金150000元;2.本案诉讼费由联合财保宜宾公司承担。
一审法院认定事实:2015年2月13日,投保人四川省江安县交通建筑工程有限责任公司为其承包的长宁县培风中学学生宿舍、厕所、运动场及附属工程建设项目在联合财保宜宾公司处投保了建筑工程施工人员团体险,其中意外伤害保险B型(2014版)意外伤害保险金额为每人600000元,附加意外伤害医疗保险金额为每人50000元,保险期限自2015年2月14日其至2015年10月09日止。
2015年3月16日,四川省江安县交通建筑工程有限责任公司与其职工舒世江签订《项目内部承包协议》,约定项目实行风险责任制管理,由舒世江负责前期经营。2015年4月18日,舒世江以项目部的名义与廖长兵签订《建筑泥工班组劳务分包合同》,将长宁县培风中学学生宿舍、厕所、运动场及附属工程建设项目的泥工工作发包给了廖长兵。2015年6月13日,缪XX到长宁县培风中学学生宿舍、厕所、运动场及附属工程建设项目工地从事泥工工作。2015年8月24日,缪XX在推倒混凝土的过程中,不小心头部撞到墙体致自己受伤。缪XX受伤后被送往长宁县人民医院住院治疗17天,经该院建议,于2015年9月10日转入泸州医学院附属医院继续住院治疗,后经住院14天后于2015年9月24日出院。缪XX在长宁县人民医院、泸州医学院附属医院治疗产生的医疗费80042.54元、门诊费94.30元,共计80136.84元。2015年11月18日,缪XX委托四川临港司法鉴定所参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准对其伤残等级进行鉴定,并委托该司法鉴定所对其续医费进行鉴定,同日,四川临港司法鉴定所作出鉴定意见:1.缪XX因外伤致寰枢椎不稳,属八级伤残;2.缪XX行康复治疗及寰枢椎内固定物取除术之续医费,累计约需人民币壹万贰仟圆。后缪XX向长宁县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,要求确认其与四川省江安县交通建筑工程有限责任公司成立劳动关系。2016年2月25日,长宁县劳动人事争议仲裁委员会作出裁决:申请人缪XX与被申请人四川省江安县交通建筑工程有限责任公司之间的劳动关系成立。四川省江安县交通建筑工程有限责任公司不服,向长宁县人民法院提起民事诉讼,请求确认与缪XX之间不存在劳动关系。2016年6月1日,长宁县人民法院作出判决,确认四川省江安县交通建筑工程有限责任公司与缪XX之间不存在劳动关系。该判决因双方未上诉生效。2016年7月,缪XX以廖长兵、舒世江、四川省江安县交通建筑工程有限责任公司为被告向江安县人民法院提起民事诉讼。诉讼过程中,因当事人申请,江安县人民法院委托宜宾新兴司法鉴定中心对缪XX的伤残等级(参照道路交通事故标准)、后续医疗费、误工期进行鉴定。2016年9月26日,宜宾新兴司法鉴定中心作出鉴定意见:1.缪XX因意外事故遗留颈部活动度丧失49%评定为Ⅸ(九)级伤残;2.缪XX后续医疗费共需人民币壹万贰仟圆;3.缪XX误工期为180日。2016年11月9日,缪XX向江安县人民法院申请撤诉。2016年11月10日,江安县人民法院裁定准许缪XX撤回起诉。2017年1月5日,缪XX向长宁县人民法院提起民事诉讼,请求判令廖长兵、四川省江安县交通建筑工程有限责任公司赔偿原告残疾赔偿金、医疗费等费用共计249422.06元。经审理,该院认为,缪XX与廖长兵形成劳务关系,双方应按各自过错承担相应责任。四川省江安县交通建筑工程有限责任公司违反法律规定将劳务分包给不具备资质的廖长兵,应承担连带赔偿责任,并于2017年5月11日作出(2017)川1524民初4号民事判决书,判决:廖长兵判决书生效后十日内赔偿缪XX104183.71元,四川省江安县交通建筑工程有限责任公司承担连带责任。
另查明,1、联合财保宜宾公司出具的《保险凭证(个人)》载明“投保人四川省江安县交通建筑工程有限责任公司保险单号码012××××006020552000002……被保险人缪XX工种泥水匠……”。2016年2月3日,联合财保宜宾公司出具《人身保险赔款计算书》,核算赔付缪XX意外医疗保险金48858.02元,并出具《人身保险给(赔)付收据》。2、四川省江安县交通建筑工程有限责任公司的团体人身意外险投保单载明:投保人声明:……2.贵公司已提供了保险条款,本人已认真阅读条款及投保单上“客户须知”的各项内容,对保险条款(特别是保险责任和责任面部分内容)、贵公司业务人员的相关说明已经了解并完全接受,尤其明白签章确认的意义、贵公司承担保险责任以及保险合同进入保险期限和投保人缴纳保费为前提等,没有异议,自愿投保。……。其中“特别是保险责任和责任面部分内容”字体进行了加黑加下划线。该处有四川省江安县交通建筑工程有限责任公司盖章。3、联合财保宜宾公司公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款(2014版)第五条第(二)残疾保险责任约定:……第二条被保险人应为在建筑安装工程施工现场从事管理和作业并与施工单位建立劳动关系的人员。经投保人和保险人双方约定,事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员可作为被保险人,但不包括与工程施工无直接关系的人员。……第五条……(二)残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害导致残疾的,残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)为准,各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《给付表》,见附表)或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。……。该条款中”残疾保险责任”、”《十级残疾程度与保险金给付比例表》”字体未进行加黑加粗,《给付表》附表内容未加黑加粗。第八条责任免除约定:因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的,保险人不承担给付保险金的责任:……(五)建设单位在施工过程中,违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外;……。该字体进行了加黑,但并未加粗。
一审法院认为,本案系意外伤害保险合同纠纷。四川省江安县交通建筑工程有限责任公司在联合财保宜宾公司投保建筑施工人员团体意外伤害险,并缴纳了相关保费,双方之间保险合同依法成立,且相关合同内容系双方当事人真实意思表示,未违反法律、行政法规强制性规定,应属合法、有效。双方均应遵守合同约定并按约履行权利义务。
本案的争议焦点有三:1.缪XX是否是涉案保险合同的被保险人;2.联合财保宜宾公司可否依据保险条款第八条第(五)免除保险责任;3.联合财保宜宾公司是否就免责条款尽到了提示和明确说明义务。
关于争议焦点1,根据《安全生产管理条例》及《建筑法》的规定,建筑意外伤害保险系强制性保险,其保险的范围应当覆盖工程项目,其设立的目的系为施工现场从事施工作业和管理的人员,在施工活动过程中发生的人身意外伤亡事故提供保障。本案中,投保人四川省江安县交通建筑工程有限责任公司以项目面积为计算保费依据向联合财保宜宾公司投保建工意外保险,其对整个工程项目的施工人员具有保险利益,缪XX事发时被允许在工程项目作业,可认定为保险合同的被保险人。另外,从现实情况看,对建工意外险的通常认知应当是在建筑工地发生与建筑工作相关的保险事故后,保险公司即应当给付保险金,保险公司承担保险风险也来源于此,而非因劳动关系,且此处的劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同。如按狭义的“劳动关系”理解,明显减轻了保险人的责任,加重了投保人的责任,根据法律规定亦应属无效条款,被告不能以其设定的特定概免除保险责任;第三,事故发生后,联合财保宜宾公司出具的保险凭证、赔款计算书已载明了缪XX被保险人的身份,且已按照合同约定赔付了相关意外伤害保险金,其在履行合同过程中已认可原告缪XX的被保险人身份。
关于争议焦点2,一审法院经审理认为,联合财保宜宾公司的免责条款具体内容为:因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的,保险人不承担给付保险金的责任:……(五)建设单位在施工过程中,违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外;……。本案中,四川省江安县交通建筑工程有限责任公司系项目工程的施工单位,而非条款中约定的“建设单位”;另外,该条款中“导致”一词的通常理解为“产生、造成、促成”,因此该条款通常可理解为“违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范”直接造成事故发生时保险人免除责任。而本案中,原告缪XX受伤系其自身未尽到安全注意义务所致。综上,该条款不适用于本案情形。联合财保宜宾公司依据该条款约定的免责抗辩意见,一审法院不予采纳。
关于争议焦点3,联合财保宜宾公司保险条款中的免责条款及比例给付的约定是否产生法律效力的问题。一审法院经审查认为,《中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款(2014版)》系联合财保宜宾公司单方提供之文本,系格式合同。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。及第十一条“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定,案涉保险合同中(B型)第五条第(二)款保险责任条款是属于免责条款,联合财保宜宾公司应当就免责条款对投保人四川省江安县交通建筑工程有限责任公司尽到提示和明确说明义务。本案中,保险条款中的“残疾保险金”、“《十级残疾程度与保险金给付比例表》”未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示,应当认定其未尽到提示义务。虽有投保人在投保单投保人声明条款下盖章,但实践中这类声明多是保险人印制好的格式条款,仅依据该声明尚不足以认定保险人针对上述免责条款履行了提示义务和明确说明义务,联合财保宜宾公司也未能提供其他证据予以佐证。因此,依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,该免责条款不产生法律效力。在《十级残疾程度与保险金给付比例表》及按该标准进行比例赔付的保险条款不生效的情况下,缪XX根据四川临港司法鉴定所参照劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级对其伤残进行鉴定并要求保险人在保险金限额内赔偿保险金150000元的请求,证据充分,于法有据,一审法院予以支持。据此,依照《中华人民共和国合同法》第十九条、第四十一条,《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条、第十一条、第十三条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定,判决:某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告缪XX保险金150000元。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元,减半收取计1650元,由某保险公司负担。
二审中,当事人没有提交新证据。
二审法院查明的事实与一审法院一致,对一审法院查明的事实本院予以确认。
本院认为,结合双方当事人的诉辩意见,归纳本案争议焦点如下:一、联合财保宜宾公司是否就人身保险残疾程度与保险金给付比例条款尽到了明确说明义务二、联合财保宜宾公司是否应按人身保险残疾程度与保险金给付比例向缪XX支付保险金
针对联合财保宜宾公司是否就人身保险残疾程度与保险金给付比例条款尽到了明确说明义务的问题。联合财保宜宾公司主张四川省江安县交通建筑工程有限责任公司在投保单上盖章的行为,证明保险公司尽到了明确说明义务。本院认为,根据保险法的规定,人身保险残疾程度与保险金给付比例条款属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第一款“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”之规定,只有在联合财保宜宾公司以明显标志标注免责条款时才能认定其尽到了提示义务。从联合财保宜宾公司提供的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》及《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款(2014版)可知,联合财保宜宾公司未用明显标志标注人身保险残疾程度与保险金给付比例条款,未对该条款尽到明确明示义务。据此,因联合财保宜宾公司未对上述条款尽到提示义务,无法证明其明确说明的对象,故联合财保宜宾公司以四川省江安县交通建筑工程有限责任公司在投保单声明栏处盖章为由认为其尽到明确说明义务的上诉理由,本院不予支持。
针对联合财保宜宾公司是否应按人身保险残疾程度与保险金给付比例向缪XX支付保险金的问题。联合财保宜宾公司主张应按保险合同约定计算赔偿金,即伤残赔偿金600000元×残疾给付比例5%=30000元。本院认为,依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”之规定,人身保险残疾程度与保险金给付比例条款因联合财保宜宾公司未尽到提示义务而不生效力,缪XX参照劳动能力鉴定-职工工伤与职业致残等级进行伤残鉴定并计算保险金符合保险合同约定,联合财保宜宾公司主张按人身保险残疾程度与保险金给付比例条款的约定给付保险金的上诉理由,本院不予支持。
综上所述,联合财保宜宾公司的上诉请求不能成立,应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费2700元,由中华联合保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 王纯强
审判员 龙 雨
审判员 王付兵
二〇一九年四月二日
书记员 王倩影