（2019）湘09民终432号 保险纠纷 二审 民事 益阳市中级人民法院 2019-05-05

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地沅江市。
负责人：卢X，该公司经理。
委托诉讼代理人：李X，湖南理定明律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐X，女，汉族，住益阳市赫山区。
委托诉讼代理人：黄X，湖南天见律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人徐X保险纠纷一案，不服沅江市人民法院（2017）湘0981民初778号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭通过阅卷、询问当事人之委托诉讼代理人等形式进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，在一审判决的基础上核减其赔偿金额34675元。主要事实与理由：1、根据保险条款约定，应核减伤者万淑珍、王成林的非医保用药款5803元（10%）；2、万淑珍的残疾赔偿金、精神抚慰金不应支持。本案系被上诉人徐X先行与受害人（家属）通过调解赔偿，而保险公司未予参与。根据保险条款（未经保险人事先书面同意，对被保险人自行承诺或支付的任何赔偿项目或金额，对保险人均不具约束力，保险人重新核定损失金额或拒绝赔偿不属于保险责任范围的费用）约定，保险公司不应赔偿超保险责任范围的费用。且保险公司在一审中，对万淑珍的伤情是否构成十级伤残提出了重新鉴定申请，但一审法院以无法联系万淑珍为由，不予进行重新鉴定，该责任应由徐X承担。
徐X辩称：1、非医保用药价款的扣减，属于免责条款，某保险公司无证据证明已尽提示、说明义务。且保险公司亦无证据证实受害人万淑珍、王成林在治疗中使用了何种非医保用药、存在多少价款；2、对于万淑珍的十级伤残鉴定意见，保险公司无相反证据予以推翻。保险公司在一审时虽申请了重新鉴定，但一审法院无法联系上万淑珍，故不是徐X的责任。徐X请求二审驳回上诉，维持原判。
徐X向一审法院起诉请求：由某保险公司赔偿周慧辉代徐X分别支付给万淑珍、王成林的医药费、后期治疗费、伤残赔偿金、误工费、护理费等125579.95元。湘HX轿车修理费135500元，湘X小型方向盘式拖拉机损失6000元，拖车费1500元，共计255609.76元。
一审法院认定：2015年10月17日19时13分许，徐X将其所有的湘HX轿车交周慧辉驾驶，当车由东往西方向行驶至沅江市赤山大桥路段时，因会车灯光照射，与同向行驶由王成林驾驶的湘GX小型方向盘式拖拉机（载万淑珍、袁小华）车尾相撞，造成万淑珍、王成林、袁小华受伤，袁小华经抢救无效死亡、两车受损的道路交通事故。经沅江市公安局交通警察大队事故认定：周慧辉承担全部责任，王成林不承担责任，搭乘人万淑珍、袁小华不承担责任。万淑珍、王成林受伤后分别在沅江市人民医院住院治疗67天、23天，支付医药费46086.62元、11950.33元。周慧辉驾驶的湘HX轿车在某保险公司投保了机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）、机动车第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）以及车损险，事故发生在有效保险期间内。经沅江市公安局交通警察大队的委托，益阳市协同司法鉴定所分别对万淑珍、王成林的伤情等进行了鉴定。认定万淑珍构成拾级伤、全案全休150日、住院期间需1人护理、二期治疗费5000元。王成林不构成伤残、全案全休60日、住院期间需1人护理、二期治疗费2500元。2018年3月12日，长沙天时价格评估事务所有限公司对湘HX轿车受损情况进行了评估，该车受损后修复价为112091元。某保险公司亦对湘GX小型方向盘式拖拉机进行了定损，修复价格为5500元。2016年8月22日，在沅江市公安局交通警察大队的主持下，周慧辉代徐X就万淑珍、王成林、袁小华的赔偿达成一致意见并已支付全部赔偿款434000元。
事故发生后，某保险公司已向徐X支付理赔款272487.5元。
一审法院认为，徐X向某保险公司投保交强险、车损险、商业三者险系真实意思表示，自某保险公司向徐X签发保单之日起，双方成立合法有效的保险合同关系。周慧辉合法驾驶徐X的车辆发生交通事故在保险期限内，周慧辉在此次事故中负全部责任，并已赔付第三者各项损失的事实应予认定，故作为事故车辆被保险人的徐X享有代理周慧辉要求某保险公司在保险范围内支付保险金的权利。案涉具体损失包括：1、伤者王成林的损失32121.96元（医疗费11950.33元、二期治疗费2500元、住院伙食补助费1150元、误工费5594.14元、护理费2927.49元、交通费1000元、拖拉机拖吊费1500元及拖拉机受损后的修复费5500元）；2、伤者万淑珍的损失109821.87元（医疗费46086.62元、二期治疗费5000元、住院伙食补助费3350元、营养费2000元、残疾赔偿金25872元、误工费13985.34元、护理费8527.91元、交通费2000元、精神抚慰金3000元）；3、湘HX轿车拖车费1000元及修复费112091元，共113091元。以上三项共计255034.83元（其中车损120091元）。按保单约定，车辆损失险保额为349900元，商业三者险保额为300000元。上述损失中，120091元纳入车损险中赔付，134943.83元纳入商业三者险中赔付，扣除某保险公司从商业三者险中已付的152487.5元，均在其承保的范围内。关于某保险公司提出不承担医疗费中非医保用药的抗辩，因无证据证明医疗费已超过基本医保同类医疗费的标准，故对其抗辩不予支持；关于某保险公司提出不负担鉴定费、诉讼费的抗辩，因保险条款为保险公司内部行业规范，而鉴定费等属于合理的支出，故对其抗辩亦不支持。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条第三款、第四款、第六十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定，判决：由某保险公司自判决发生法律效力后10日内从车辆损失险中赔偿徐X120091元、从商业三者险中赔偿徐X134943.83元，共计255034.83元。案件受理费5328元（徐X已垫付）、鉴定费1300元（万淑珍800元、王成林500元），共计6628元，由某保险公司负担。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
二审经审理查明，一审判决认定事实清楚，二审对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为，本案二审中双方当事人的争执焦点为为：1、对某保险公司提出的非医保用药价款应否核减的问题2、对万淑珍的残疾赔偿金、精神抚慰金应否认定的问题现评析如下：
一、关于非医保用药价款核减的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险公司约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，某保险公司并无证据证明受害人万淑珍、王成林在伤后治疗中使用了何种非医保用药、存在多少非医保用药价款、支付的医疗费用是否超过以及超过多少基本医疗保险同类医疗费用标准，故对保险公司提出的应核减非医保用药价款10%的上诉理由，不予支持。
二、关于对万淑珍的残疾赔偿金、精神抚慰金应否认定问题。《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”由此可以得出，被保险人给第三者造成损害，被保险人已向第三者赔偿的，保险人应向被保险人赔偿保险金。案涉交通事故发生后，驾驶人周慧辉已在交警部门主持下，与事故伤者及死者亲属达成调解并赔偿完毕。因此，徐X有权根据保险合同向保险公司主张权利。又，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”万淑珍受伤治疗终结后，通过交警部门的委托，益阳市协同司法鉴定所对万淑珍的伤情等进行了鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》，认定万淑珍的伤情已构成十级伤残。鉴定机构、鉴定人员均具相应资质，且保险公司无证据足以反驳并推翻该鉴定意见。因此，保险公司的重新鉴定申请缺乏事实依据，可不予准许。
综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，二审予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　黄　柯
审判员　陈运泉
审判员　蒋远军
二〇一九年五月五日
书记员　贾　殷