（2019）鄂06民终819号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 襄阳市中级人民法院 2019-04-08

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖北省宜昌市-A号。
负责人：战XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：姚XX，湖北龙禧律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王XX，男，汉族，居民，住湖北省枣阳市。
委托诉讼代理人：李XX，枣阳市王城法律服务所法律工作者。
上诉人与被上诉人王XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2018）鄂0683民初2366号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人姚XX，被上诉人王XX的委托诉讼代理人李XX到庭接受询问。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审依据襄阳职业技术学院附属医院法医鉴定所所出具的襄职附医司法鉴定所[2018]临鉴字第969号司法鉴定意见书来认定被上诉人的伤残等级不符合法律规定。本案案涉“团体意外伤害保险”系案外人宜昌泽顺物流有限公司进行投保，在投保时，保险公司已经将所涉保险所有的条款已对投保人进行了充分的解释说明，投保人也已知晓并清楚案涉保险的所有保险条款。故案涉《投
保单》以及《团体意外伤害保险条款》是双方的真实意思表示，对双方具有法定的约束力。根据投保合同中关于残疾保险责任的约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，因该意外伤害造成造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人承担对应的残疾保险责任。”因此，本案中确定被上诉人伤残等级的标准应当适用保险合同所约定的《人身保险伤残评定标准》，但一审法院所依据的《襄职附医司法鉴定所[2018]临鉴字第969号司法鉴定意见书》并非是按照该标准对伤者进行伤残等级鉴定，一审法院无视双方所约定的评定标准，直接以襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所具有司法鉴定资质为由来认定伤者的伤残等级，不仅违背了投保人与保险人之间的保险合同约定，也违背了法律规定。二、被上诉人已经从第三者处获得了足额的赔偿，一审法院重复支持被上诉人的伤残赔偿请求，不仅违背了保险损失补偿原则，更违背了法律规定，甚至会造成更大的道德风险出现。根据一审查明的事实，在本案之前，被上诉人已经在太平财产保险股份有限公司襄阳中心支公司获得100000元医疗费赔偿，在侵权人××、××、××、××市青林顺达物流有限公司处获得赔偿总额233181.99元(含医疗费3833.21元、后续医药费25000元、残疾赔偿金176316元、误工费15699.37元、护理费3133.41元、住院伙食补助费700元、交通费1000元、鉴定费1500元、精神抚慰金6000元)。故被上诉人已经因本次事故获得了333181.99元的损失赔偿，换言之，被上诉人因本次事故所造成的损失已经全部赔偿到位。根据保险法的立法原则之一的损失补偿原则，即保险赔偿以被保险人的实际损失为限，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的经济利益。同时根据《保险法》第六十条第二款的规定：“前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。”故一审法院错误适用《保险法》第四十六条的规定，导致被上诉人重复获得损失赔偿，使其所获得的赔偿远高于其实际损失，一审法院的判决背离了保险的经济补偿职能，将会把保险变成赌博行为，诱发道德风险的发生。三、按照一审法院的裁判观点即上诉人应当在团体意外险中承担伤残保险给付和意外医疗保险给付义务，但一审法院在扣除医疗费用时遗漏了侵权人××、××、××、××市青林顺达物流有限公司所赔偿给王XX的医疗费(含后续医疗费)28833.21元，仅将太平财产保险股份有限公司襄阳中心支公司所赔偿的100000元医疗费予以扣减，未对侵权人所赔偿的28833.21元进行扣减。综上所述，上诉人认为，本案受害人王XX因本次意外事故所遭受的损失已全部获得了赔偿，法院不应当重复支持被上诉人关于伤残赔偿金、医疗费的主张。故请求二审法院撤销原判，驳回被上诉人王XX的全部诉讼请求。
王XX辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。
王XX向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司赔偿王XX意外伤害残疾赔偿金191334元，意外医疗补偿款50000元、急诊金额500元；2、诉讼费及其他费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年宜昌泽顺物流有限公司雇请王XX从事物流搬运业务，宜昌泽顺物流有限公司于2016年3月9日在人民财保公司宜昌分公司处为受雇员工投保团体意外伤害保险，保障项目：1.残疾给付每人保险金额50万元；2.意外医疗补偿每人保险金额5万元；3.保险期间：自2016年3月10日零时起至2017年3月9日二十四时止；4.被保险人及受益人名单：姓名王XX身份证号码性别男分组组别000102包括王XX等共18人。2016年9月15日05时10分，陈明林（男，44岁，驾驶证号42900619721020579X）驾驶车牌号为鄂Ｆ×××××的重型货车（载王XX），行驶至福兰线××国道××湖村××组路段时，为避让一辆同向行驶的货车，侧翻于道路右侧路肩，造成王XX受伤及车辆、道路右侧部分路肩、树木受损的交通事故。王XX受伤后被送往随州市中心医院治疗，经诊断为：1、颈4左侧椎弓骨折；2、颈5左侧横突孔骨折；3、颈椎半脱位C4/C5；4、全身多处软组织损伤。2016年10月11日，其经治疗基本康复后出院。医疗期间共支付医疗费97324.91元。2016年11月30日，王XX又转往枣阳北关医院继续治疗。2016年12月9日，王XX经后续治疗出院，支付医疗费4685.60元。王XX出院后为检查治疗，支出门诊医疗费1822.70元。2016年10月11日，随州市公安局交警支队四大队对该事故作出道路交通事故认定书，认定陈明林负此次交通事故全部责任；王XX无责任。2017年3月30日，枣阳楚威司法鉴定所对王XX的伤残级别、误工、护理时间及医疗费预测作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、王XX颈部及左肩损伤依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB/T18667-2002，评定为Ⅷ级伤残。2、依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，其误工损失日为365日，护理期限150日。3、Ⅱ期手术去除两处内固定费用约需贰万伍仟元。王XX为此支付鉴定费1500元。庭审中，人民财保公司对枣阳楚威司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员残疾评定》作出的枣阳楚威法鉴[2017]临鉴字第232号司法鉴定意见提出异议，称王XX涉保没有按条款约定的《人身保险伤残评定标准》对其伤情进行鉴定评判。一审法院根据王XX的申请，经双方当事人同意通过机选确定了襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所为重新鉴定单位后，对其伤情进行重新鉴定，并于2018年9月11日作出襄职附医司法鉴定所[2018]临鉴字第969号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王XX，因车祸致伤颈部所遗留的后遗症，已构成八级伤残。王XX支付重新鉴定费用2500元。襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所及鉴定人员均具有鉴定资质、评定标准符合规定、程序合法，予以确认。对此鉴定意见，人民财保公司质证认为该鉴定并非依照其公司与被保险人的保险合同约定的标准所做的鉴定，为此不予认可。另查明，陈明林驾驶的鄂Ｆ×××××号重型货车，登记所有人××××市青林顺达物流有限公司。该车由常玉华、叶大志、襄阳市青林顺达物流有限公司、湖北兴荣亚汽车销售服务有限公司担保，陈进忠在东风汽车财务有限公司办理汽车贷款购买。三方为此于2013年11月14日，签订了《汽车贷款合同》，并经湖北省襄阳市正天公证处公证。贷款期限为24个月。2016年11月23日，陈进忠向襄阳市青林顺达物流有限公司交纳相关费用2600元（包括年审800元、管理费1000元、记录仪服务费800元）。事故发生后，陈进忠已赔偿王XX医疗费等损失共计51400元。2015年11月5日，该车在太平财产保险股份有限公司襄阳中心支公司投保车上人员（乘客）保险，赔偿限额为100000元。2016年10月17日，王XX向一审法院提起诉讼，要求太平财产保险股份有限公司襄阳中心支公司在理赔限额内赔偿其医疗费损失。经法院调解，双方达成调解协议，一审法院作出（2016）鄂0683民初2541号民事调解书，由太平财产保险股份有限公司襄阳中心支公司在车上人员（乘客）保险赔偿限额内赔偿王XX医疗费100000元。王XX另就机动车交通事故责任纠纷向一审法院起诉陈明林、陈进忠、常玉华、襄阳市青林顺达物流有限公司要求赔偿各项损失，一审法院于2016年10月23日作出（2017）鄂0683民初2439号民事判决：一、陈进忠、常玉华赔偿王XX各项损失共计233181.99元，扣减其已赔偿的51400元，下余181781.99元，于判决生效后五日内付清；二、襄阳市青林顺达物流有限公司对上述陈进忠、常玉华应承担的赔偿款承担连带赔偿责任；三、驳回王XX其他诉讼请求。
一审另查明：2018年湖北省城镇居民人均可支配收入31889元/年，王XX构成八级伤残，赔偿指数为30%，其残疾赔偿金为31889元/年×20年×30%＝191334元。
一审法院认为，宜昌泽顺物流有限公司在某保险公司为员工王XX等18人投保团体意外伤害保险，双方签订的保险合同不违反法律规定，该保险合同成立并生效。保险事故发生后，某保险公司应按照保险条款的约定履行保险义务。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的的权利，但被保险人或者或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”据此，团体意外伤害保险是以人的生命为保险标的，人的生命无法用价值衡量，人身保险不适用损害填补原则。某保险公司辩称王XX的意外伤害费用已经全部由第三方赔付，按照保险条款和保险合同的约定，其公司不承担民事赔偿责任的理由，与法相悖，不予支持，其提交的《关于我司与王XX保险合同案的质证意见》与事实不符，不予采信。某保险公司应按照保险条款约定，应在团体意外残疾保险限额内向王XX赔偿意外伤害191334元；但其请求的意外医疗补偿款50000元、急诊金额500元过高，应为治疗费103833.21元+Ⅱ期手术去除两处内固定费用25000元-太平财产保险股份有限公司襄阳中心支公司已赔偿王XX医疗费100000元=28833.21元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付必要的、合理的费用，由保险人承担。”第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”故鉴定费2500元和诉讼费应由人民财保公司宜昌分承担。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第四十六条、第六十四条、第六十六条规定，判决：某保险公司赔偿王XX各项损失222667.21元，于判决生效后五日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4927元，减半收取2463.50元，由某保险公司负担，于判决生效后三日内交纳。
二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、王XX伤残等级评定是否适用了保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》作为评残依据；二、某保险公司应否向王XX支付意外伤害保险金。
关于王XX伤残等级评定是否适用了保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》作为评残依据问题。本院认为，一审中，因某保险公司对王XX提交的证据枣阳楚威司法鉴定所枣阳楚威法鉴[2017]临鉴字第232号司法鉴定意见书对伤残等级评定的依据是《道路交通事故受伤人员伤残评定》而非保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》提出异议，故王XX向一审法院提出重新鉴定申请，要求按保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。经双方当事人同意通过机选确定襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所作为重新鉴定机构，该所于2018年9月11日作出襄职附医司法鉴定所[2018]临鉴字第969号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人因车祸致颈5椎体左侧横突孔骨折、颈4椎体左侧椎弓骨折、颈4/5椎体脱位，住院行后入路颈椎脱位复位+侧块螺钉内固定术并入路颈4/5椎间盘切除+植骨融合+内固定术，遗留颈部功能活动丧失50%以上，未达75%。依照《人身保险伤残评定标准》第7.7脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%之规定，已构成八级伤残。一审法院以此重新鉴定结论为依据作出判决。某保险公司上诉称一审法院未适用保险合同所约定的《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级评定作判决依据与事实不符，本院不予支持。
关于某保险公司应否向王XX支付意外伤害保险金问题。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款第一项及第四十六条规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿”原则。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。王XX在本案之前虽以诉讼方式向侵权人主张权利并获得一定的赔偿，在本案中其以投保团体意外伤害保险为由向上诉人主张理赔符合法律规定，某保险公司应予支付。《中华人民共和国保险法》第六十条第二款是关于财产保险合同的规定，不适用本案，因此上诉人主张王XX因本次意外事故所遭受的损失已全部获得了赔偿，法院不应当重复支持被上诉人伤残赔偿金、医疗费的意见于法无据，本院不予支持。关于某保险公司应支付保险金具体数额，宜昌泽顺物流有限公司为王XX等18人所投的团体意外伤害保险单载明：意外身故、残疾给付每人保险金额500000元；意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。王XX按八级伤残计算残疾赔偿金为191334元，治疗花费医疗费103833.21元（其中住院医疗费102010.51元，门诊医疗费1822.70元），一审法院判决某保险公司支付王XX意外伤害保险金222667.21元，其中意外残疾191334元，意外医疗费用补偿28833.21元，均未超出保险限额和保险免责条款约定，本院予以确认。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4677元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王剑波
审判员　　赵　炬
审判员　　闫建华
二〇一九年四月八日
书记员　　周宇昂