（2018）湘02民终2551号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 株洲市中级人民法院 2019-03-13

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地：湖南省长沙市芙蓉区。
负责人：刘XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘X，湖南誉翔律师事务所律师，代理权限为一般代理。
上诉人（原审被告）：乙保险公司，住所地：湖南省株洲市天元区。
负责人：黎XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张X，湖南卓进律师事务所律师，代理权限为一般代理。
上诉人（原审被告）：丙保险公司，住所地：湖南省长沙市开福区－7栋二层213号、214房及2栋24、25、26。
负责人：吴XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：许XX，男，汉族，该公司工作人员，住湖南省岳阳市岳阳楼区，代理权限为一般代理。
委托诉讼代理人：李X乙，女，汉族，该公司工作人员，住湖南省益阳市赫山区，代理权限为一般代理。
被上诉人（原审原告）：李X甲，男，汉族，住四川省广安市前锋区。
委托诉讼代理人：肖X，湖南金州律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人、、因与被上诉人李X甲意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院（2018）湘0211民初1636号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人甲保险公司的委托诉讼代理人刘X、上诉人乙保险公司的委托诉讼代理人张X、上诉人丙保险公司的委托诉讼代理人李X乙、被上诉人李X甲的委托诉讼代理人肖X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，上诉人无需向被上诉人给付理赔款131898.76元；2、由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院认定的本案关键事实没有任何证据支持，认定事实明显错误。被保险人需在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人才承担保险金给付义务，而李X甲并未提交充分证据证明其在施工现场工作时受伤，应当承担举证不能的法律后果。综上，一审判决认定事实不清，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，撤销原判并改判驳回被上诉人的诉讼请求。
乙保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，上诉人无需向被上诉人给付理赔款131898.76元；2、由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。事实和理由：1、一审法院认定的本案关键事实没有任何证据支持，认定事实明显错误。被保险人需在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人才承担保险金给付义务，而李X甲并未提交充分证据证明其在施工现场工作时受伤，应当承担举证不能的法律后果；2、一审法院遗漏本案重要焦点，对本案重要焦点问题未作任何认定和阐述。一审判决并未对被保险人是否在施工现场工作过程中受伤的关键问题进行阐述，判决缺乏事实依据。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，撤销原判并改判驳回被上诉人的诉讼请求。
丙保险公司上诉请求：1、撤销原判，改判驳回被上诉人诉讼请求，上诉人无需向被上诉人给付理赔款65949.38元；2、由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。事实和理由：1、上诉人认为被上诉人并未与五家建筑单位之一的四川岳池县石垭建安总公司签订劳动合同，既无保险合同关系，又无保险利益关系，原审认定事实明显有误；2、一审法院认定的关键事实没有任何证据支持，无任何证据证明被上诉人李X甲与四川岳池县石垭建安总公司存在劳务合同关系，上诉人无需在本案中承担赔偿责任；3、一审法院遗漏本案重要焦点，对本案重要焦点问题未作任何认定和阐述。一审判决并未对被保险人是否在施工现场工作过程中受伤的关键问题进行阐述，判决缺乏事实依据。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求，撤销原判并改判驳回被上诉人的诉讼请求。
李X甲辩称，1、一审法院认定事实清楚，被上诉人提交的劳动协议足以证明被上诉人系四川岳池县石垭建安总公司员工；2、被上诉人提交了证据证明李X甲于2016年7月3日在施工时意外受伤，上诉人应当赔付保险金；3、上诉人主张被上诉人没有在48小时内报案并且未提供安监管理部门的事故证明而不承担理赔责任，该理由不成立。综上，被上诉人认为一审法院适用法律正确，认定事实清楚，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
李X甲向一审法院起诉请求：1、三被告在建筑施工人员团体人身意外伤害保险范围内向原告支付保险理赔款30万元；2、三被告在附加短期意外伤害医疗保险范围内向原告支付保险理赔款29746,9元；3、本案的诉讼费由三被告共同承担。
一审法院认定事实：四川岳池县石垭建安总公司与湖南鸿源电力建设有限公司、湖南省湘福建筑工程有限公司、湘潭潭州电力建设有限公司、四川广安智丰建设工程有限公司五家单位共同承建了酒泉至湖南±800千伏特高压电流输电线工程施工。2016年3月4日，由湘潭潭州电力建设有限公司代表五家建筑单位向被告甲保险公司、乙保险公司、丙保险公司三家保险公司投保了酒泉至湖南±800千伏特高压电流输电线工程建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险。被保险工程由四川岳池县石垭建安总公司与湖南鸿源电力建设有限公司、湖南省湘福建筑工程有限公司、湘潭潭州电力建设有限公司、四川广安智丰建设工程有限公司五家单位共同实施。该保险是由湘潭潭州电力建设有限公司办理；保费为人民币99776.00元。投保方湘潭潭州电力建设有限公司与三被告保险公司均未明确被保险人酒泉至湖南±800千伏特高压电流输电线工程建筑施工人员团体的具体人员200人名单。湘潭潭州电力建设有限公司在三被告处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险适用中国太平洋保险股份有限公司制定的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》条款。每人最高保额分别是100万元和10万元，保险期限为2016年3月4日至2016年12月31日。保险范围是酒泉-湖南800千伏高压直流输电线路工程施工人员，保险期间：自2016年3月4日00:00:00起至2016年12月31日00:00:00止。该保险合同约定残疾保险责任：在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限制定的生活区域内遭受意外伤害事故，建筑施工人员团体人身意外伤害保险每人的保额是100万元，如果工程施工人员因意外死亡则三被告赔付100万元，如构成十级伤残则三被告10万元，以伤残等级类推。附加短期意外伤害医疗保险每人的保额是10万元，每人每次事故扣除200元后，按100%比例给付保险理赔款。《人身保险保险单》特别约定本保险由被告甲保险公司、乙保险公司、丙保险公司三家保险公司共保，分别占40%、40%、20%份额。2016年7月3日，原告李X甲在四川岳池县石垭建安总公司对酒泉至湖南±800千伏线路工程常德段施工时意外受伤。原告在当地一门诊救治无效后，于同月13日经常德市第一人民医院住院治疗10天，进行了脾脏切除术，发医疗费用29946.9元。同月18日，原告李X甲委托他人向相应保险公司报告保险事故。2017年10月23日，原告李X甲伤情经株洲市湘江司法鉴定中心鉴定：“分析说明：1.经法医学检验所见及查阅病历资料，1）医院临床诊断：腹腔内脏器闭合性损伤：脾破裂，胃挫伤；失血性休克；2）剖腹探查+脾切除术；均予以认定。2.根据《人身保险伤残评定标准》4.2脾结构损伤8级之规定，被鉴定人脾破裂、脾切除术后，已构成捌级伤残。鉴定意见：被鉴定人李X甲的伤情已构成人身保险捌级伤残。”事故发生后，原、被告之间没有就赔偿事宜达成一致意见。原告李X甲为维护合法权益，故诉至人民法院，请求判令：三被告在建筑施工人员团体人身意外伤害保险范围内向原告支付保险理赔款30万元及附加短期意外伤害医疗保险范围内向原告支付保险理赔款29946.9元；案件诉讼费由三被告共同承担。
一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。本案的争议焦点为：原告的各项诉讼请求有无事实和法律依据现具体分析如下：第一，原告李X甲是否是建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同当事人，有无保险利益本案湘潭潭州电力建设有限公司对酒泉至湖南±800千伏线路工程与三被告保险公司订立了建筑施工人员团体意外伤害保险、附加短期意外伤害医疗保险合同。保险合同是双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，为有效合同，各方应按合同约定履行义务。被保险人为该工程的200名团体施工人员。投保方湘潭潭州电力建设有限公司与三被告保险公司均未明确从事施工人员团体的具体名单。而保险合同适用中国太平洋保险股份有限公司的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告保险公司认为，保险合同未明确原告李X甲是被保险人建筑工程施工人员团体之列。原告李X甲认为其是四川岳池县石垭建安总公司施工人员，在上述工程的施工时受伤，可以认定为被保险人。原审认为，对上述格式条款两种解释，依法应当作出不利于提供格式条款一方即三被告保险公司方的解释。据此，原告李X甲就是本案保险合同的被保险人，完全具有保险利益。其次，原告李X甲是否依约程序向保险公司申报了保险事故三被告保险公司应否支付原告多少保险金额事故发生后，原告李X甲先是对施工时意外受伤的伤情不明，在得知其脾脏受损住进常德市。未严格依照保险公司程序申报，存在一定瑕疵，其报告保险事故行为可以视为进行保险申报程序。三被告保险公司不能因此免除其理赔责任。保险金额问题依据保险合同约定，人身保险捌级伤残的建筑施工人员团体意外伤害保险金30万元、附加意外医疗保险金29746.90元〔（29946.09元-200元）×100%＝29746.90元〕，各方对此金额并无异议。三被告保险公司联合承保，上述理赔总额按各自所占40%、40%、20%份额赔付原告李X甲。其具体理赔金额为甲保险公司131898.76元、乙保险公司131898.76元、丙保险公司65949.38元。综上所述，原告李X甲的诉讼请求有事实及法律依据，原审予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第四十条之规定判决：一、限被告甲保险公司于本判决生效后10日内给付原告李X甲理赔款131898.76元；二、限被告乙保险公司于本判决生效后10日内给付原告李X甲保险理赔款131898.76元；三、限被告丙保险公司于本判决生效后10日内给付原告李X甲保险理赔款65949.38元。本案案件受理费6250元，减半收取3125元，由被告甲保险公司、被告乙保险公司各承担1250元，被告丙保险公司承担625元。
本院二审期间，被上诉人李X甲为支持其答辩意见，向本院提交了下列证据材料：1、湖南省送变电工程公司出具的证明一份，拟证明被上诉人在2016年7月3日在酒泉至湖南+800千伏线路工程常德段施工时意外受伤，受伤后在当地治疗，并于2016年7月13日到常德市人民医院住院治疗的事实；2、四川岳池县石垭建安总公司出具的证明一份，拟证明被上诉人于2016年7月3日在酒泉至湖南+800千伏线路工程常德段施工时意外被重物砸伤，受伤后在当地治疗，并于2016年7月13日到常德市人民医院住院治疗，并进行了脾脏切除手术的事实。上诉人对证据1的真实性、合法性、关联性均有异议，认为该证据不属于二审新证据的范畴，并且该证据加盖的是项目部的印章，缺乏申请工伤赔偿的相关证据印证该证据内容的真实性，同时湖南省送变电工程公司与本案无关；对证据2的真实性亦有异议，认为该证据不属于二审新证据范畴。本院经审查认为，证据1的落款单位为湖南省送变电工程公司，无证据证明其与本案存在直接关联，故对于该证据，本院不予采信；对于证据2的证明效力，本院将结合其他证据在“本院认为”部分综合认定。
对一审采信的证据和查明的事实，二审予以确认。
本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。二审争议焦点为：上诉人在本案中是否承担保险理赔责任。对上述争议焦点，本院评述如下：
根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条之规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，四川岳池县石垭建安总公司、湖南鸿源电力建设有限公司、湖南省湘福建筑工程有限公司、湘潭潭州电力建设有限公司、四川广安智丰建设工程有限公司五家单位共同委托湘潭潭州电力建设有限公司与上诉人甲保险公司、乙保险公司、丙保险公司订立了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同（附加短期意外伤害医疗保险），合同约定保险期间自2016年3月4日00:00:00起至2016年12月31日00:00:00止，保险范围是酒泉-湖南800千伏高压直流输电线路工程施工人员，上述保险合同系当事人的真实意思表示，不违反法律规定，当事人应当按照合同约定履行义务。对于被上诉人李X甲的受伤经过，双方当事人存在争议，结合四川岳池县石垭建安总公司与李X甲签订的劳务用工协议、常德市第一人民医院保卫科和常德市公安局武陵分局启明派出所出具的情况说明、四川岳池县石垭建安总公司出具的书面证明，可以证明李X甲于2016年7月3日在酒泉至湖南+-800千伏线路工程常德段施工过程中意外受伤的事实，该事故应当属于上诉人的保险理赔范围。因此，原审认定上诉人各自在保险范围内承担理赔责任，并无不当。
综上所述，上诉人甲保险公司、乙保险公司、丙保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7325元，由上诉人甲保险公司承担2938元，由上诉人乙保险公司承担2938元，由上诉人丙保险公司承担1449元。
本判决为终审判决。
审判长　　刘艳辉
审判员　　赵庆华
审判员　　阳桂凤
二〇一九年三月十三日
书记员　　李梦娴