（2018）湘07民终2074号 合同纠纷 二审 民事 常德市中级人民法院 2019-01-15

上诉人(一审被告)：某保险公司，住所地常德市武陵区。
主要负责人：宋XX，该分公司经理。
委托诉讼代理人：谢XX，该公司员工。
委托诉讼代理人：曾X，湖南协平律师事务所执业律师。
被上诉人(一审原告)：杨X，男，汉族，学龄前儿童，住临澧县。
法定代理人：杨XX(杨X父亲)，男，汉族，住临澧县。
委托诉讼代理人：李X，湖南远大律师事务所执业律师。
上诉人因与被上诉人杨X保险合同纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院(2018)湘0724民初1146号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，改判某保险公司对判项中的37329元不承担理赔责任。事实及理由：原判判令某保险公司承担44900元理赔责任违反了法律规定和合同约定。某保险公司只应按照双方保险合同约定承担理赔责任，按照双方保险合同约定，残疾赔偿金的数额为3000元，医疗费只应赔偿4571元，总计赔偿总额为7571元。
杨X答辩称：某保险公司未将保险合同及条款送达给投保人，投保人不清楚保险合同及免责条款的具体内容，免责条款对杨X没有法律效力。请求驳回上诉，维持原判。
杨X向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔偿医疗费32857.69元及残疾赔偿金67896元，合计100753.69元。
一审法院认定：对于杨X因交通事故致残，残疾赔偿金为67896元，就医治疗花去医疗费32857.69元，侵权人已对医疗费及残疾赔偿金等损失予以赔偿；杨X系临澧县太浮镇中学幼儿园学生，已投保学生幼儿意外伤害保险等事实双方无争议，该院予以确认。诉讼中，某保险公司提供的《学生、幼儿意外伤害保险条款》及《人身保险伤残评定标准》约定：给付各项保险金之和不超过保险金额；保险人按照《评定标准》所对应的伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%-10%；其提供的《承保确认书》载明：意外身故、残疾给付每人保险金额30000元；住院费用补偿每人保险金额15000元，免赔额100元；某保险公司未提供证据证实已就保险条款及责任免除情形向投保人或被保险人送达，并履行充分告知、说明义务。
一审法院认为：本案双方争议的焦点是某保险公司应否承担赔偿责任，赔偿的具体金额如何确定。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，杨X投保学生、幼儿意外伤害保险，给付保费，二者之间形成了保险合同法律关系。《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该条法律规定，杨X作为被保险人既有权依据人寿保险合同约定要求保险人对其损失予以赔偿，又可以依第三者的侵权行为获得赔偿，即兼得。《保险法》第六十条规定仅是针对财产保险合同中保险人行使代为求偿权的原则规定，对本案不适用。故某保险公司关于杨X的损失已在第三者处获得赔偿，不享有重复赔偿权利的抗辩主张于法无据，该院不予采纳。《中华人民共和国合同法》(以下简称《合同法》)第八条规定：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。杨X因交通事故受到伤害，属于保险事故范畴，且事故发生在保险期内，根据上述法律规定，某保险公司应该承担相应的保险责任，对其损失予以赔偿。《保险法》第十七规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。某保险公司未举证证明已就免责条款向投保人或被保险人履行了充分提示和明确说明义务，故其免责条款对杨X不产生法律效力。保险责任属于合同中的格式条款，根据《合同法》第四十一条的规定，应按照通常理解予以解释，结合《承保确认书》载明的保险责任及特别约定，应理解为保险人承担的保险责任为基本保险，即人身意外伤害保险仅赔偿残疾赔偿金或死亡赔偿金，人身意外伤害医疗保险仅赔偿医疗费(含已发生或必将发生的后续医疗费)。具体到本案，保险责任载明：人身意外伤害保险限额为30000元，而杨X的残疾赔偿金为67896元，超出保险限额，故保险人应承担的赔偿责任为30000元；人身意外伤害医疗保险限额为15000元加免赔额100元，而杨X实际支出医疗费32857.69元，超出保险限额，故保险人应承担的赔偿责任14900元(15000元-100元)。综上，某保险公司共应赔偿44900元(30000元＋14900元)。一审法院判决：1、某保险公司于该判决生效后十日内赔偿杨X人身意外伤害残疾保险金及医疗保险金44900元(直接汇入该院执行款账户，户名：临澧县人民法院执行款专户，开户行：建设银行湖南常德临澧支行，账号：4305016875360000xxxx；2、驳回杨X的其他诉讼请求。若未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由杨X负担690元，某保险公司负担460元。
二审中，各方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点是某保险公司在本案中应按什么标准支付保险理赔金。本案中，双方对案涉保险合同成立并无异议，本院予以确认。某保险公司上诉称只应依照双方保险合同约定承担保险理赔金共7571元，其中残疾赔偿金3000元，医疗费只应赔偿4571元。经查，首先，依照某保险公司向法院提交的《学生、幼儿意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》约定：给付各项保险金之和不超过保险金额；保险人按照《评定标准》所对应的伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%-10%。依照上述约定，因杨X的伤残等级为十级，某保险公司应支付的残疾赔偿金为3000元。但从本案查明的事实来看，某保险公司未提交证据证明上述保险条款及伤残评定标准已送达给投保人或被保险人，亦没有证据证明某保险公司就上述保险条款及伤残评定标准的相关内容及免责条款尽到了提示和说明义务，故案涉合同的免责条款对杨X不产生法律效力。一审法院依照《承保确认书》上所载明的保险责任，认定某保险公司应赔付杨X人身意外伤害残疾保险金30000元，人身意外伤害医疗保险金14900元并无不当，本院予以确认；其次，依照《保险法》第四十六条规定，杨X作为被保险人既有权依据人寿保险合同约定要求保险人对其损失予以赔偿，又可以依第三者的侵权行为获得赔偿，某保险公司称杨X已从侵权人处就医疗费已得到赔偿，不能重复获利的上诉理由没有法律依据，本院不予支持。
综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持，某保险公司的上诉理由均不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费734元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　张秋岚
审判员　　李　浚
审判员　　许成东
二〇一九年一月十五日
书记员　　郭子琪