（2019）粤01民终12500号 保险纠纷 二审 民事 广州市中级人民法院 2019-09-02

上诉人（原审原告）：广州欧凸欧健康科技有限公司，住所地：广东省广州市天河区**内编号为2-10之10116。
法定代表人：周XX，董事长。
委托诉讼代理人：陈X乙，广东邦达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住，住所地：广东省广州市越秀区**首层西面**/div>负责人：陈X甲，总经理。
委托诉讼代理人：邱XX，广东格林律师事务所律师。
上诉人广州欧凸欧健康科技有限公司（下称欧凸欧公司）因与被上诉人保险纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初11338号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
欧凸欧公司向本院提起上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判某保险公司向欧凸欧公司退还预收保费50000元，支付利息损失3461.6元（以50000元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率4.75%，从2016年5月3日起计算至全部款项支付完毕时止）；三、某保险公司承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实和适用法律均错误。具体事实和理由如下：一、本案中某保险公司的保险责任并未开始，无论是依合同约定还是法律规定，都应当退还保险费。一审判决未能准确认识到本案保险合同的创新模式，错误认定“保险期限开始”即“保险责任开始”。1.由于案涉保险合同被保险人是分散的门诊部、社区服务站，就诊人数和医护人员都较难精准统计，在保费的计算、保险责任的起算问题上采用了创新的模式，和传统医疗责任保险有别，其中保费是按照实际申报的诊断清单计算，每笔诊断收取2元保费，只有报送到某保险公司系统内的就诊人发生保险事故，某保险公司才承担保险责任。2.申报的诊断清单越多，某保险公司可以收取的保费就越多，相应的保险责任就越大，如果欧凸欧公司未申报诊断清单，某保险公司无须承担保险责任，保险责任并不是从保险期限起始之日当然开始。3.欧凸欧公司在合同签订后由于业务转型，系统一直未能上线，在合同期内未向某保险公司申报过诊断清单，即保险责任并未开始。4.案涉合同第三十一条明确约定：“保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当向保险人支付相当于保险费5%的退保手续费，保险人应当退还剩余部分保险费。”《中华人民共和国保险法》第五十条也规定“保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当按照合同约定向保险人支付手续费，保险人应当退还保险费。”一审法院没有认识到本案保险公司的保险责任起始条件有别于常见保险合同，错误认定保险责任从2016年5月9日当然开始，以致判决错误。二、合同约定的保费50000元属于“预收保费”，并非实际发生的保费。本案中保险人收取保费的条件并未成就，一审法院对此未能准确认定。1.案涉保险合同约定最低预收保费50000元，每笔诊断按照2元的标准收取保费，并且还约定每月15日进行保费结算。也就是说欧凸欧公司要申报诊断清单，某保险公司才实际收取保费，并且要定期对实际发生的保费进行结算。2.欧凸欧公司在合同期内从未向某保险公司申报过诊断清单，即某保险公司收取保费条件并未成就，保费一直处于“预收状态”，并未转化成实际保费，在欧凸欧公司提出解除合同的情况下，扣除必要的手续费后，预收的保费应当退还。3.依合同约定，保费的实际发生、结算都以申报的诊断清单为准。对于双方来说，如果欧凸欧公司没有申报诊断清单，则不需要实际交纳保费，某保险公司也不承担保险责任。合同并未约定申报诊断清单的最低数量，欧凸欧公司没有申报任何一笔诊断并不违反合同约定，一审法院认定欧凸欧公司违约是错误的。本案争议保险合同是对旧有保险模式的创新，保费的收取、保险责任的开始及承担都有别于传统医疗责任保险合同，一审法院对此未能准确认定，依固有思维，导致某保险公司未承担保险责任，却收取近4万元保费，风险收益明显失衡。
某保险公司答辩称：不同意欧凸欧公司的上诉意见。一、保险事故是否发生以及欧凸欧公司是否申报诊断清单，均不影响保险合同的成立并生效。二、按照合同约定，保费50000元是最低收费，当该50000元保费按照每笔诊断收取2元的标准冲抵完之后，欧凸欧公司如再申报诊断清单应当补缴保费。
欧凸欧公司向一审法院起诉请求：一、某保险公司退还预收保费50000元；二、某保险公司向欧凸欧公司支付利息损失3461.6元（以50000元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率4.75%，从2016年5月3日起暂计算至2017年10月17日，要求继续计算至全部款项支付完毕时止）；三、某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年5月5日，欧凸欧公司与某保险公司签订《医疗责任保险单》，约定投保时间2016年5月5日，投保人欧凸欧公司、被保险人欧凸欧合作医疗机构等，保险期限：从2016年5月9日零时起至2017年5月8日二十四时止，累计赔偿限额5000000元，每个医疗机构赔偿限额600000元，每人赔偿限额300000元，其中每人精神损害50000元，并计算在每人赔偿限额之内。法律费用累计赔偿限额50000元，每次事故赔偿限额50000元，并计算在每人赔偿限额之外。附加医务人员遭受伤害保险，每人赔偿限额200000元。保险责任：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。保费：最低预收保费50000元，每笔诊断按照2元收取，保险申报及结算方式：日申报（每日24点之前投保人通过邮件提供诊断清单/投保人向我方开放系统端口供我方提取数据）每月15日进行保费结算，若遇法定节假日及公休日则向后顺延至第一个工作日，特别约定第二条规定：保单生效后，当最低保费冲减完时，投保人应按时补缴保费，若在应缴保费日之后的10个工作日内未缴纳保费，保险责任中止，保险人不承担相应赔偿责任。保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除；保险人也可提前十五日向投保人发出解约通知书解除本保险合同。保险合同解除后，保险人均按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费。
2017年2月15日，广东邦达律师事务所依法接受欧凸欧公司的委托，向某保险公司发出要求解除保险合同和退还全部预收保费50000元的律师函，律师函于2017年2月17日送达给某保险公司。
一审法院认为：双方签订的《医疗责任保险单》是当事人协商一致形成的合意，内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方争议的焦点是欧凸欧公司未向某保险公司提供患者就诊数据，某保险公司是否开始承保。
根据《医疗责任保险单》约定，保险期限从2016年5月9日零时起至2017年5月8日二十四时止，最低预收保费50000元，每笔诊断按照人民币2元收取，欧凸欧公司于2016年5月3日向某保险公司支付了预收的保费50000元。双方签订的保险合同生效并从2016年5月9日零时起履行。欧凸欧公司称由于业务经营转型，系统一直未能上线，在合同期内未向某保险公司申报过诊断，是欧凸欧公司未履行合同约定的义务，欧凸欧公司应对违约行为承担违约责任。欧凸欧公司要求某保险公司支付利息的请求不予支持。欧凸欧公司于2017年2月17日向某保险公司送达保险合同解除通知，某保险公司没有提出异议，《医疗责任保险单》保险合同解除。根据《医疗责任保险单》约定，保险合同解除后，保险人应退还剩余部分保险费。欧凸欧公司要求某保险公司退还全部预收的保费，不符合合同约定，一审法院不予支持。某保险公司应将2017年2月17日起至2017年5月8日止的预收保费11250元（50000-50000÷12×9+50000÷12÷30×9）退回给欧凸欧公司。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款、第九十三条、第九十六条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、在一审判决发生法律效力之日起十日内，某保险公司向欧凸欧公司返还11250元；二、驳回欧凸欧公司的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1136.5元，由欧凸欧公司负担880.8元，某保险公司负担255.7元。
经二审查明，一审查明的事实有相关证据佐证且双方当事人均无异议，本院予以确认。
二审中，欧凸欧公司对《医疗责任保险单》中关于“保险申报及结算方式”的约定，解释称“在医疗机构有病人就诊后，需要向某保险公司报送。某保险公司会确认是在承保范围内的诊所就诊的，一方面是为了确认承保范围，另一方面是为了确认保费结算。我方确认日申报应当由欧凸欧公司完成，但因为欧凸欧公司的项目没有成功运作，所以一单都没有向某保险公司申报过。所以不存在每月15日进行结算，也不存在最低保费用完后，再由欧凸欧公司进行补缴的行为。”某保险公司则对上述约定解释称“将诊断的人数进行报送，如果约定医疗机构的诊断人数超过预收保费的25000人后，需要进行补缴。欧凸欧公司的系统是否建立起来，某保险公司是不清楚的。欧凸欧公司是否申报诊断并不影响某保险公司承担保险责任，如果在临近约定的保险期限结束的时候，欧凸欧公司突然报送了很多诊疗单，某保险公司仍然要对该批诊疗单中的诊疗行为承担保险责任，并不会因此前没有报送诊疗单就不承担保险责任。”
本院认为，二审应当围绕当事人的上诉请求及理由进行审理。欧凸欧公司与某保险公司对于《医疗责任保险单》已成立并生效均无异议，本院予以确认，双方当事人应当根据合同约定享有权利并履行义务。根据双方当事人的上诉及答辩意见，本案二审的主要争议焦点在于：一、某保险公司的保险责任是否已经开始；二、合同约定的“最低预收保费50000元”应当如何理解。
一、某保险公司的保险责任是否已经开始
1.保险责任开始时间应当根据合同约定确定
《中华人民共和国保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”保险责任开始，是指保险合同成立后，保险人按照合同约定的时间开始承担保险责任。根据《医疗责任保险单》中“保险期限：从2016年5月9日零时起至2017年5月8日二十四时止”以及“保险责任：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内”的约定，本案保险的保险责任已经按照保险期限起算之日，即2016年5月9日开始。
另外，《医疗责任保险单》的特别约定第2条可以佐证保险责任已经开始。该条款约定“保单生效后，当最低保费冲减完时，投保人应按时补缴保费，若在应缴保费日之后的10个工作日内未缴纳保费，保险责任中止。”现欧凸欧公司已经交纳保费50000元，表明其认可冲减完该保费后不及时补缴保费，则某保险公司的保险责任中止。中止是指中途停止，强调过程中被打断，只有从开始到结束的持续过程中才可能出现因某种事由而期限中止的情况。换言之，欧凸欧公司在客观上已经认可保险责任已经开始才可能因未及时补缴保费而中止，显然与其主张的保险责任尚未开始相互矛盾。
据此，欧凸欧公司关于保险责任并不是从保险期限起始之日当然开始的上诉意见，与法律规定及合同约定均不符，本院不予支持。
2.关于申报诊断清单与保险责任开始是否存在关联的问题
首先，保险合同是射幸合同，某保险公司是否履行赔付或赔偿义务取决于保险事故是否发生。保险事故的发生或不发生具有不确定性，因此某保险公司的赔偿责任亦具有不确定性。换言之，保险责任包含两层含义，即保险事故发生前的潜在危险承担和保险事故发生后的保险金实际赔付。在保险责任开始后，欧凸欧公司是否以及何时申报诊断清单，某保险公司无法预料。但某保险公司已开始承担潜在风险，欧凸欧公司未按约申报诊断清单系其自身原因造成，不能以欧凸欧公司未申报诊断清单为由否定某保险公司已开始承担保险责任的事实。故欧凸欧公司关于“只有报送到某保险公司的就诊人发生保险事故，某保险公司才承担保险责任”的主张，与保险责任开始并不矛盾。
其次，《医疗责任保险单》明确约定了案涉保险具有累计赔偿限额，在每个医疗机构、每人、法律费用等各个具体项目也约定了赔偿限额。即欧凸欧公司申报的诊断清单多，某保险公司在保险期限内所承担的保险责任有累计赔偿限额、每个医疗机构赔偿限额等诸多限制。相反，合同并没有关于如果申报诊断清单少，则相应赔偿限额会下调的约定。根据合同约定，某保险公司收取的50000元保费按照每笔诊断2元的标准冲减完之后，欧凸欧公司需补交保费。换言之，本案保险在25000笔诊断内的保费都是固定的，超过的申报诊断须补交保费，且未约定保险金额随之上调。故申报诊断清单多少与保险责任大小之间并非正向相关的关系，欧凸欧公司关于“申报的诊断越多，某保险公司可以收取的保费就越多，相应的保险责任就越大，如果没有任何申报，某保险公司根本不需要承担保险责任”的主张，不符合保险合同的约定，不能以此推定欧凸欧公司未申报诊断清单，则某保险公司保险责任未开始。
最后，按照欧凸欧公司对于“保险申报及结算方式”具体含义的解释，申报诊断清单的目的有二，其一在于确认相应诊断是否属于承保范围，其二在于保费结算。确认相应诊断是否属于承保范围，需要审核该诊断的发生时间是否处于保险责任期间内，前提是保险责任已经开始，显然与欧凸欧公司主张的保险责任开始于申报诊断清单之时相互矛盾。
综上所述，欧凸欧公司关于保险责任尚未开始的上诉意见缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
二、合同约定的“最低预收保费50000元”应当如何理解
1.该条款含义应当根据合同约定确定
保险合同是双务合同，某保险公司的保险责任已经开始，欧凸欧公司应当按约定交纳保险费。根据《医疗责任保险单》中“保费：最低预收保费50000元，每笔诊断按照人民币2元收取”以及“当最低保费冲减完时，投保人应按时补缴保费”的约定，该条款并无当欧凸欧公司申报诊断清单不足25000笔，即50000元保费按照每笔诊断收取2元的标准未冲减完时，某保险公司应当退还保费的含义。按照欧凸欧公司的主张，如果双方的合意是申报的诊断不足以冲减完该50000元保费时某保险公司应当退还多余保费，那么为何在合同中没有相关约定，欧凸欧公司的主张并不符合常理。据此，该50000元应当是最低保费。
2.该条款含义应当结合保险原理认定
根据保险原理，保费的多少是由保险金额的大小和保险费率的高低两个因素来决定的。案涉保险属于商业保险，不具有公益性，某保险公司预期取得的收益应当与其承保的风险相平衡，因此欧凸欧公司应当交纳的保费理应考虑保险金额以及保险费率两个因素。
本案保险金额累计最高限额为500万元。而保险费率的制定主要考虑因损失的发生保险人需要进行的偿付以及营业上所需的各种费用。某保险公司在核算保费时需要考虑用于运营的必要固定支出，比如业务运营费用、代理人佣金费用等。依据欧凸欧公司的主张，某保险公司不收取最低保费，而是按照每笔诊断2元的标准收取保费，那么在欧凸欧公司申报诊断清单少的情况下，某保险公司仅可收取十几元或是几十元保费，连必要的固定支出费用都无法回收，却要承担上百万元的潜在赔偿风险，其收益与风险显然失衡。因此从保险金额以及保险费率两个角度考虑，将“最低预收保费50000元”理解为最低固定收取保费50000元方才符合保险原理，也有利于保险业的健康发展。
综上所述，“最低预收保费50000元”应当理解为合同最低保费为50000元，按照每笔诊断收取2元的标准冲减完该50000元后，欧凸欧公司继续申报诊断清单须补缴保费。结合合同约定和保险原理，该条款的含义可以确定，不存在两种以上解释，故本案无须作有利于欧凸欧公司的解释。
本案某保险公司的保险责任已经开始，欧凸欧公司已要求解除合同，依照《中华人民共和国保险法》第五十四条“保险责任开始后，投保人要求解除合同的，保险人应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起自合同解除之日止应收的部分后，退还投保人”的规定，欧凸欧公司有权要求某保险公司按照合同约定退还剩余部分保费，一审法院依据合同约定判决某保险公司向欧凸欧公司退还保费11250元并无不当。
综上，欧凸欧公司的上诉请求及理由缺乏事实及法律依据，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费855.29元，由上诉人广州欧凸欧健康科技有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　黄雪梅
审判员　　庄晓峰
审判员　　汪　婷
二〇一九年九月二日
书记员　　李　瑶