（2019）黑04民终512号 保险纠纷 二审 民事 鹤岗市中级人民法院 2019-09-04

上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地鹤岗市工农区**。
法定代表人：盛XX，职务经理。
委托诉讼代理人：关XX，系该公司法律顾问。
被上诉人（一审原告）：鹤岗鹤矿医院有限公司，，住所地：黑龙江省鹤岗市向阳区**
法定代表人：颜XX，职务院长。
委托诉讼代理人：尤XX，系该院医务科科长。
委托诉讼代理人：王XX，系该院医务科工作人员。
上诉人某保险公司因与被上诉人鹤岗鹤矿医院有限公司保险纠纷一案，不服鹤岗市工农区人民法院（2019）黑0403民初313号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求撤销鹤岗市工农区人民法院（2019）黑0403民初313号民事判决，依法发回重审或改判上诉人不支付保险金；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院既然认定上诉人与被上诉人之间签订的保险合同有效，而且被上诉人对保险合同中的医疗保险条款也没有异议。因此双方应当遵守《医疗责任保险条款》第24条约定，履行相关义务。上诉人不应承担给付保险金的义务。二、一审法院对保险合同条款的理解没有法律依据和事实依据，属于主观理解。一审中，上诉人对每次赔偿15万元的构成，已经做出了合理、合法的解释。一审法院对该约定作出了没有依据的解释。综上，请求法院依法支持上诉人的请求。
鹤岗鹤矿医院有限公司辩称，要求中国人寿财险公司鹤岗支公司依约全额支付保险金，维持一审判决。
鹤岗鹤矿医院有限公司向一审法院起诉请求：1、请求被告支付保险金15万元；2、请求被告支付法律费用1.5万元（原告一审已支付案件受理费413元，鉴定费4620元）；3、请求支付以上保险金及法律费用合计16.5万元；4、请求支付16.5万元的两年利息39600元，共计204600元；5.案件全部诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2014年6月23日，原告鹤岗鹤矿医院有限公司（原名为鹤岗矿业集团有限公司总医院）在被告某保险公司处投保医疗责任保险及附加医疗意外责任保险，并实际支付保险费318600元。保险合同第五条约定医疗责任赔偿限额为每人赔偿限额80000元，累计赔偿限额750000元；第七条约定法律费用赔偿限额每次赔偿限额20000元，累计赔偿限额20000元；第十条约定保险期限自2014年6月24日零时起至2015年6月23日24时止；第十四条第1款约定承保的711名原告医护人员明细；第十四条第2款约定每次事故累计赔偿金额在1万元以上的医疗责任赔付免赔率为10%，法律费用无免赔，每次事故赔偿限额150000元，每次事故法律费用赔偿限额（不包含在每人、每次事故限额内）20000元。患者王新国于2014年1月4日，因左侧股骨颈骨折，入原告医院骨二科。2014年12月26日，在医院行左侧全髋关节置换术。因术后手术部位疼痛，转往哈医大二院，于2015年6月15日行左侧人工全髋关节假体取出，打压植骨，全髋关节翻修术。为此，患者王新国于2016年向鹤岗市向阳区人民法院提起诉讼。2016年7月22日，鹤岗市天正司法鉴定中心鉴定意见如下：1、鹤矿总医院对王新国医疗行为存在过错，其过错与其目前病情存在因果关系，参与度为60-70%；2、伤残八级；3、第一次手术后需一人护理150日；4、需掖支撑拐费用约1320元。据以上事实和鉴定意见，向阳区人民法院于2016年11月23日作出一审判决，判令鹤矿医院对王新国赔偿误工费、护理费、补助费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费计116955.19元，精神损害抚慰金3000元，合计119955.19元。案件受理费350元，鉴定费4620元，共计124925.19元。判决生效后，原告已向患者王新国如数支付。在医疗纠纷发生后，原告医务科工作人员王萌于2016年6月12日下午14:39分，向被告鹤岗分公司电话报案。鹤岗分公司2018年9月30日回函说明，不属于保险责任，要求注销次案件，未予理赔。该起医疗责任事故中的原告医护人员黄雪枫、薛伟、汪宏伟是被告承保医护人员。以上事实有原告提供的（2016）黑0402民初98号民事判决书、保险合同一份予以证实，本院予以确认并在卷佐证。
一审法院认为，原告鹤岗鹤矿医院有限公司与被告某保险公司签订的医疗责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，该保险合同合法有效，双方均应按照保险单及保险条款约定履行权利、承担责任。原告在履行了交纳保险费的义务后，其有权就在保险期内发生的符合保险合同约定的保险事故，要求被告在保险责任范围内赔偿保险金。被告提出，原告的索赔基础应为期内索赔式，因其提出的索赔时间已经超过了保险期限，故被告不应承担赔偿责任。本案的保险期限为自2014年6月24日零时起至2015年6月23日24时止，就本案而言，在保险期内原告在执业过程中的医疗行为是否存在过错并未有定论，而医疗侵权行为需要依赖专业鉴定机构的鉴定方能最终认定。在向阳区人民法院（2016）黑0402民初98号民事判决书生效后，原告需要承担的赔偿责任及具体赔偿数额才被依法予以最终确定。故在院方的医疗行为是否有过错的结论得出之前即已超过了案涉保险条款约定的索赔期限，该规定明显加重了院方的责任，与《中华人民共和国保险法》第十九条的规定相违背，该条款应认定无效。关于保险赔偿金应当如何计算的问题，根据保险条款约定，保险人的赔偿金额可以以法院判决、调解、裁决等方式确定的金额为准，原告主张的王新国误工费、护理费、补助费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费计116955.19元，精神损害抚慰金3000元，案件受理费350元，鉴定费4620元，共计124925.19元的诉讼请求，不超过其赔偿患者的数额，且该数额在保险限额15万元以内，故予以支持。对原告要求被告支付利息39600元的主张，因没有法律依据和证据支持，故不予支持。对被告提出鹤岗鹤矿集团有限公司作为本案的原告不适格的意见，因原告单位改制，并于2018年4月27日在鹤岗市市场监督管理局登记注册，更名为鹤岗鹤矿医院有限公司，故被告的意见不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第三十条的规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告鹤岗鹤矿医院有限公司保险金124925.19元。二、驳回原告鹤岗鹤矿医院有限公司的其他诉讼请求。案件受理费4369元，减半收取2184.50元，由原告鹤岗鹤矿医院有限公司负担785.25元，被告某保险公司负担1399.25元。
二审中，双方当事人均没有向本院提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点：1、医疗责任事故发生在保险期限内，投保人提出的索赔时间超过了保险期限，被保险人是否应承担赔偿责任；2、保险单正本条款第五条（一）项“每人赔偿限额：人民币八万元整。”中的“每人”是指医生还是患者进行理赔时双方存在争议。
关于争议焦点1，因本起医疗责任事故发生在保险期限内，在向阳区人民法院（2016）黑0402民初98号民事判决书生效后，投保人鹤岗鹤矿医院有限公司的医疗行为是否有过错的结论及需要承担的赔偿责任、具体赔偿数额才被依法予以最终确定。故在此之前，无法向被上诉人提出索赔，且《医疗责任保险条款》第24条约定对未及时提供上述通知和必要协助导致扩大的损失，保险不承担赔偿责任。保险公司并未对扩大损失情况举证证明。故对上诉人主张不应承担给付保险金的义务的上诉请求不能成立，依法不予支持。
关于争议焦点2，因双方在签订医疗责任保险合同时，对于“每人”的理解没有书面明确约定，上诉人也没有证据证明对被上诉人履行了“每人”是指患者的口头告知义务，故一审法院依据《中华人民共和国保险法》第三十条及保险合同上下文通常理解，作出“每人”是指医护人员的理解并无不当，对于鹤矿医院发生的该起医疗责任事故中按两名医护人员计算，一审法院判决被上诉人给付上诉人124925.19元保险金，是按照“每次事故赔偿限额150000元”的标准进行判决符合双方保险合同的约定。故上诉人主张每次医疗责任事故中每名患者赔偿限额80000元，最高赔偿限额150000元的上诉理由不能成立。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2184.50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　高　琳
审判员　张晓平
审判员　任兢鹤
二〇一九年九月四日
书记员　杨卫卫