（2019）宁04民终123号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 固原市中级人民法院 2019-03-25

上诉人(原审原告)：李XX，男，回族，小学文化，宁夏固原市人，农民，住宁夏固原市原州区。
委托诉讼代理人：马X，宁夏萧关律师事务所律师。代理权限为一般代理。
上诉人(原审被告)：某保险公司。住所地：宁夏固原市原州区。
负责人：丁X，该公司经理。
委托诉讼代理人：赵XX，宁夏兴业律师事务所律师。代理权限为特别授权。
上诉人李XX因与上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2018）宁0402民初3230号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
李XX上诉请求：1.撤销原判，改判由某保险公司向李XX支付保险金65662元；2.本案一、二审诉讼费用由某保险公司付担。事实与理由：一审判决认定事实不清楚，适用法律错误。首先，李XX与某保险公司明确约定，李XX为农村小额意外伤害人身保险受益人，残疾给付每人60000元、意外医疗费用补偿每人10000元，某保险公司予以承保。李XX按约定向某保险公司支付了保险费，保险事故发生后，某保险公司应当按约定支付保险金。一审判决某保险公司向李XX支付残疾保险金12000元、医疗费保险金906元，属适用法律错误，认定事实错误。其次，某保险公司不按《保险法》及其相关解释规定向李XX提供投保单，也没有提供格式条款，更没有向李XX作明确告知及解释，李XX发生意外伤害时某保险公司应该支付伤残意外保险金60000元，住院医疗费5662元，共计65662元。综上，请求二审支持李XX的诉讼请求。
某保险公司辩称，保险单约定意外身故、残疾保险金额按照户籍总人数分配，李XX的上诉主张不能成立。
某保险公司上诉请求：1.撤销原判，发回重审；2.一、二审诉讼费用均由李XX负担。事实及理由：一、本案遗漏应当参加诉讼的当事人，本案投保人是固原市原州区彭堡镇硝家深沟村村委会，与本案存在法律上的利害关系，是本案应当参加诉讼的当事人。二、保险人按照约定的保险金额乘以伤残系数计算应付伤残保险金的约定属于保险责任内容，投保人与保险人就保险责任达成一致是保险合同成立的基础，原判否定保险责任裁判既法律逻辑错误也违背诚实信用原则，且某保险公司对此约定内容不负有明确告知义务，仅需一般告知。本案中，根据意思自治原则，保险合同确定，保险人按照约定的保险金额乘以伤残系数计算保险金，该格式条款首先属于保险责任条款，其目的和作用在于确定可保风险，即为保险人设定义务范围。另一方面，保险法规定的“不产生效力”仅适用于“免除保险人责任的条款”即责任免除，并不适用于保险责任条款内容。三、保险法所规定的格式条款的解释原则为，首先双方对条款有争议；其次，该条款应首先按照一般通常意义予以理解；再次，只有在一般通常意义不能理解并解释的情形下，方才作出有利于被保险人的解释。本案中，对于意外伤害的概念、内容双方不存在产生争议的基础，也因此就不会存在用其他解释作出有利于被保险人解释的前提条件，原判妄断保险责任，扩大意外伤害的概念、内容等缺乏法律依据。综上，请二审客观公正裁决。
李XX辩称，某保险公司的上诉理由不成立。一、某保险公司与李XX订立人身意外伤害保险合同，李XX交纳了保险费即为投保人，其依法享有被保险人享有的权利，彭堡镇硝家深沟村委会并不是实际意义的投保人，是保险合同的案外当事人，某保险公司向村委会告知相关免责条款对李XX不产生约束力。二、某保险公司认为残疾保险金额、医疗费要除以户籍家庭成员，其中残疾保险金再乘以伤残系数，是保险合同约定的保险责任条款，仅需一般告知义务，其上诉理由不成立。在本案中某保险公司按残疾系数比例支付保险金显属免责条款，一审判决对保险金要除以户籍家庭成员没有认定为责任免除条款不正确，某保险公司对责任免除没有明确告知说明。三、某保险公司承诺只要发生意外保险事故，导致意外身故、残疾给付，每人保险金额60000元，意外医疗费补偿，每人报销金额10000元，李XX才同意投保，交纳了保险费。某保险公司向李XX交付保单上载明保险责任，意外身故、残疾给付，每人保险金额60000元，意外医疗费补偿，每人报销金额10000元，给付比例80％，受益人为李XX。但某保险公司又规定每人保险金额要除以户籍家庭成员。李XX有理由相信其在发生意外伤害时某保险公司应支付保险金65662元，本案涉及的保险条款属于格式条款，双方对合同条款有争议，一审判决没有作出有利于被保险人的解释。四、某保险公司没有向李XX交付相关保险条款，更没有解释说明相关保险条款，责任免除条款不产生效力。
李XX向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司支付李XX残疾保险金60000元、医疗费保险金10000元，合计70000元；2.本案诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：李XX系固原市原州区彭堡镇硝家深沟村村民。2017年6月2日，固原市原州区彭堡镇硝家深沟村作为投保人，以李XX为被保险人在某保险公司处投保了农村小额意外伤害保险，保险期间共12个月，自2017年6月3日零时起至2018年6月2日二十四时止。其中农村小额意外伤害保险条款中意外身故、残疾给付、每人保险金额60000元；附加疾病身故保险条款（2009版）中疾病身故给付每人保险金额10000元，等待期90日；附加意外伤害医疗保险（B款）条款中意外医疗费用补偿每人保险金10000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元。同时分户单载明，本保险单保障内容约定的每人保险金额为每户户籍中全部家庭成员保险金额之和，家庭成员每人实际保险金额＝每人保险金/户籍上全部家庭成员总人数额；本保单被保险人为家庭成员中的户主，每户口的连带被保险人以户口本为准；连带被保险人详见户口本。2018年3月2日12时许，李XX在家喂鸡时不慎被上料机绞伤左手食指，致左手左食指近节毁损离断。李XX受伤后在固原福利医院治疗，共发生医疗费5662.90元，2018年5月10日，李XX之伤经固原正源司法鉴定所鉴定认为，李XX之损伤构成十级伤残（10%），本案在审理过程中，另案当事人申请对李XX之伤重新鉴定，经本院委托，2018年10月10日宁夏医科大学法医司法鉴定中心经鉴定认为，李XX“左手食指近节指骨远端以远缺失，手功能丧失程度”构成十级伤残。李XX发生意外伤害后，向某保险公司申请支付伤残及医疗费保险金，某保险公司不按合同约定支付。一审法院认为，李XX为其在某保险公司处投保农村小额意外伤害保险的行为，视为双方签订农村小额意外伤害保险合同的行为。双方签订的合同是其真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，对双方均产生约束力。该保险合同的受益人即李XX，其受到意外伤害后，某保险公司应当按照合同约定支付李XX相关保险金。但李XX提供的保险分户单明确载明“本保险单保障内容约定的每人保险金额为每户户籍中全部家庭成员保险金额之和，家庭成员每人实际保险金额＝每人保险金/户籍上全部家庭成员总人数额；本保单被保险人为家庭成员中的户主，每户口的连带被保险人以户口本为准；连带被保险人详见户口本”，故某保险公司辩称该保险金应当按每户户籍中的人口平均数支付的理由成立，予以采信。某保险公司辩称其应当按照保险条款约定的保险金乘以伤残系数向李XX支付保险金，但双方在订立合同时，采用的是某保险公司提供的格式条款合同，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容，否则应当对合同条款理解作出有利于被保险人的解释。本案中某保险公司提供的证据不能证实其向被保险人提供了格式条款，且不能证明其向保险人尽到了说明解释义务，故其辩解按照保险条款中约定的保险金乘以伤残系数向李XX支付保险金的理由不能成立，不予采信。综上李XX因本次意外伤害，某保险公司应当向李XX支付意外身故、残疾保险金为12000元（保险金60000元除以户籍总人数5人），意外医疗费用补偿保险金为906元（医疗费总额5662.90元乘以给付比例80%再除以户籍总人数5人），共计12906元。综上，李XX的部分诉讼请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：由某保险公司于本判决生效后十日内向李XX支付意外身故、残疾保险金，意外医疗费用补偿保险金共计12906元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，减半收取775元，由某保险公司负担61元，李XX负担714元。
二审中，当事人没有提交新证据。一审查明事实正确，本院二审予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：1.一审程序是否合法，是否遗漏诉讼当事人硝家深沟村民委员会；2.本案农村小额意外伤害保险分户单中规定的“本保险单保障内容约定的每人保险金额为每户户籍中全部家庭成员保险金额之和，家庭成员每人实际保险金额＝每人保险金/户籍上全部家庭成员总人数额”、以及某保险公司主张按照家庭成员每人实际保险金额乘以伤残系数计算残疾保险赔偿金的约定是否属于免责条款，某保险公司是否对上述合同内容履行了告知说明义务。
一、关于硝家深沟村民委员会是否应为本案诉讼当事人的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第一款规定：“对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼。”第二款规定：“对当事人双方的诉讼标的，第三人虽然没有独立请求权，但案件处理结果同他有法律上的利害关系的，可以申请参加诉讼，或者由人民法院通知他参加诉讼。人民法院判决承担民事责任的第三人，有当事人的诉讼权利义务。”第一百三十二条规定，“必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当通知其参加诉讼。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十三条规定，“必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当依照民事诉讼法第一百三十二条的规定，通知其参加；当事人也可以向人民法院申请追加。人民法院对当事人提出的申请，应当进行审查，申请理由不成立的，裁定驳回；申请理由成立的，书面通知被追加的当事人参加诉讼。”本案中，硝家深沟村民委员会只是作为投保人为被保险人李XX办理了农村小额意外伤害保险，李XX交纳保险费，享有保险权利，承担合同义务。硝家深沟村民委员会不是保险合同的相对人，在办理投保事宜中属于对被保险人李XX的代理行为，不是保险合同权利义务的承受人，本案的处理也与硝家深沟村民委员会没有法律上的利害关系。依据上述法律规定，硝家深沟村民委员会不是本案必须共同进行诉讼的当事人；且在一审中，硝家深沟村民委员会未申请参加诉讼，李XX及某保险公司亦未向法院申请追加硝家深沟村民委员会为本案共同诉讼当事人，故不存在一审遗漏共同诉讼当事人的情形，一审审理程序合法。因此，某保险公司提出本案一审遗漏应当参加诉讼的当事人硝家深沟村民委员会的上诉主张，缺乏事实和法律依据，不能成立，本院不予支持。
二、关于对本案免责条款的认定问题。1.《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”依据上述法律规定，本案农村小额意外伤害保险分户单中规定的“本保险单保障内容约定的每人保险金额为每户户籍中全部家庭成员保险金额之和，家庭成员每人实际保险金额＝每人保险金/户籍上全部家庭成员总人数额”、以及某保险公司主张按照家庭成员每人实际保险金额乘以伤残系数计算残疾保险赔偿金的约定均属于免责条款。某保险公司提出上述内容属于对保险金额和保险责任的约定，不属于免责条款的上诉主张理由不能成立，本院不予支持。2.某保险公司是否对免责条款内容履行了告知说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经缴纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，被保险人李XX与某保险公司之间形成的农村小额意外伤害保险系硝家深沟村民委员会代为办理，李XX交纳了保险费，该保险合同依法成立，双方应当按照合同约定享有权利、承担义务。根据某保险公司一审提供的向硝家深沟村民委员会出具的保险单抄件与李XX持有的农村小额意外伤害保险分户单内容相符，能够认定某保险公司对本案农村小额意外伤害保险分户单中规定的“本保险单保障内容约定的每人保险金额为每户户籍中全部家庭成员保险金额之和，家庭成员每人实际保险金额＝每人保险金/户籍上全部家庭成员总人数额”以及“意外身故、残疾给付、每人保险金额60000元；附加疾病身故保险条款（2009版）中疾病身故给付每人保险金额10000元，等待期90日；附加意外伤害医疗保险（B款）条款中意外医疗费用补偿每人保险金10000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元”等合同内容及免责条款履行了告知和明确说明义务，该部分合同内容产生效力，对双方具有约束力。故李XX提出某保险公司对此没有作明确告知及解释，该免责条款不产生效力的上诉主张不能成立，本院不予支持。3.关于某保险公司提出按照家庭成员每人实际保险金额乘以伤残系数计算残疾保险赔偿金的问题。因在订立合同时，采用的是某保险公司提供的格式条款合同，某保险公司未能提供证据证实其向投保人或者被保险人提供了附有该内容的格式条款，亦未能举证证明其向投保人或者被保险人告知了该合同约定内容以及尽到了明确说明义务，故某保险公司主张本案应按照家庭成员每人实际保险金额乘以伤残系数计算残疾保险赔偿金的上诉请求，证据不足，本院亦不予支持。
综上所述，李XX和某保险公司的上诉请求均不能成立，均应予驳回。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1242元,由上诉人李XX负担1119元，上诉人某保险公司负担123元。
本判决为终审判决。
审判长　高　睿
审判员　石　磊
审判员　杨忠清
二〇一九年三月二十五日
书记员　张　莉