（2015）通商终字第46号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 通辽市中级人民法院 2015-09-07

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地内蒙古通辽市。
负责人刘明志，总经理。
委托代理人于洋，女，蒙古族，系某保险公司职工，现住内蒙古通辽市。
被上诉人（原审原告）董XX，男，汉族，内蒙古开鲁县某某某公司职工，现住内蒙古开鲁县。
委托代理人杨天会，内蒙古通辽市科尔沁区西门街道办事处法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司与被上诉人董XX意外伤害保险合同纠纷一案，上诉人某保险公司不服内蒙古通辽市科尔沁区人民法院（2014）科商初字第140号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，2013年6月27日，原告董XX在被告阳光保险公司投保“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险，其中：意外伤害身故、残疾保险金额80000.00元，意外伤害医疗保险金额5000.00元（50元免赔，90%比例给付），保险卡号为xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx号，保险期间自2013年6月27日至2014年6月26日止。2013年8月26日9时左右，原告在开鲁县某某某某施工时，不慎被重物砸伤，在开鲁县医院住院治疗，诊断为全身多发性骨折，支付医疗费12165.70元。2012年11月26日，经某某某司法鉴定中心鉴定（某某某司法鉴定中心2013临鉴字第208号）：原告董XX，骨盆多发骨折，其致残等级综合评定为九级。被告阳光保险公司对该鉴定结论提出异议，并申请重新鉴定。2015年1月10日，经某某司法鉴定中心鉴定（某某鉴定中心2015临鉴字第20号）：原告董XX，施工时不慎被重物砸伤致双侧髋骨骨折，现无功能障碍，综合评定其伤残等级为九级伤残。另查明，内蒙古自治区上一年度城镇居民人均可支配收入为25497.00元。
原审认为，原、被告签订的“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险合同，是双方当事人真实意思表示，该合同合法有效，双方当事人均应按合同约定履行自己的权利和义务。在原告发生意外伤害后，被告应当依约承担保险责任，被告辩称原告主张的伤残部分适用的评定标准不符合法律规定，应按人身保险残疾程度与保险金给付比例表中规定被保险人达到七级以上残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以表中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金，故不同意赔付的辩解意见。此规定属于减轻保险人责任的条款，被告应当向原告提供投保单时附此比例表，并履行向原告提示和明确说明义务，而在本案中被告仅在保险卡中以格式条款的形式列明保险人尽到了说明义务，既没有另行给付原告书面的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，也没有出示证据证明被告向原告予以说明表中所例内容，亦无法保证作为被保险人的原告对合同内容的充分理解，从而在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚实信用原则，所以，该格式条款对被保险人不产生效力，故对被告的辩解意见，不予采纳。由于原告在工作期间意外受到伤害，导致其身体造成残疾，被告应按保险合同中所列的意外伤害身故、残疾保险金限额给付保险金。综上，原告的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告某保险公司于本判决生效后立即支付原告董XX意外伤害身故、残疾保险金80000.00元，意外伤害医疗保险金5000.00元，合计85000.00元。案件受理费963.00元，由被告某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服一审判决，向本院提出上诉。其主要上诉请求及理由为：原审依据鉴定机构作出九级伤残鉴定结论错误，原审按道路交通侵权标准计算判决上诉人在保险限额内赔偿被上诉人伤残赔偿金80000元没有依据。
被上诉人董XX答辩服从一审判决。
二审查明的事实和采信的证据与原审一致。
另查明，被上诉人系城镇居民，其残疾赔偿金为101988.00元（25497.00元／年×20年×20%=101988.00元）。
本院认为，双方当事人所签保险合同合法有效，上诉人对被上诉人发生保险事故的事实无异议，上诉人应按保险合同履行赔付义务。上诉人提出原审适用的伤残评定标准不符合法律规定，原审采信鉴定结论错误，因其主张的认定伤残依据是对被保险人伤残程度认定的限制和减轻条款，上诉人未提交证据证明其向被上诉人提供投保单时附此比例表、并向投保义务人履行了提示和明确说明的义务，故其此项上诉理由不能成立。上诉人提出原审按道路交通侵权标准计算判决上诉人在保险限额内赔偿被上诉人伤残赔偿金没有依据，因被上诉人董XX系城镇户口，其此项上诉理由亦不能成立。综上，原审认定事实清楚、适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1926元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长包永春
审判员蒋鹏哲
审判员郑旭然
二〇一五年九月七日
书记员道日娜