（2014）榆中民三终字第00911号 保险纠纷 二审 民事 榆林市中级人民法院 2015-07-12

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地陕西省榆林市。
负责人刘晓舟，系该公司经理。
委托代理人陈静，陕西尊尚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）郝XX，男，汉族，初中文化，生于1987年3月11日，陕西省榆林市榆阳区人，住本区，居民。
上诉人某保险公司因保险合同纠纷一案，不服榆阳区人民法院（2014）榆民初字第03606号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明的事实，2013年4月16日，原告郝XX（被保险人）与被告签订了机动车交通事故责任强制保险合同，投保车辆为陕KXXX33，约定：责任限额死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元。保险期间为2013年4月17日零时起至2014年4月16日24时止。合同还约定了其他事项。2013年11月15日，原告郝XX（被保险人）与被告签订了机动车驾驶人员意外伤害保险，约定：意外身故、残疾、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险不超过保险金额的10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保险期间为2013年4月15日零时起至2014年4月14日24时止等事项。2013年12月9日，刘伟驾驶陕KXXX1E比亚迪牌小型轿车沿榆林大道由北向南行驶至榆林大道与保宁路十字路口西侧时，先撞于马强驾驶的停于十字路口西侧边的陕KXXX3D吉利美日牌小型轿车尾部，又撞于由贺富军驾驶停于十字路口西侧边的陕KXXX65起亚牌小型普通客车尾部，后撞于西侧路外的广告牌侧翻，陕KXXX3D吉利美日牌小型轿车受力后又撞于该车南侧的简易饭馆棚，造成简易饭馆棚内欲就餐的原告郝XX受伤，及三车不同程度受损的道路交通事故。肇事后刘伟弃车离开现场。2013年12月31日，榆林市公安局交通警察支队榆横工业区交警大队作出榆公交榆横认字[2013]第0541号道路交通事故认定书，认定刘伟负事故的全部责任，马强、贺富军无责任，原告郝XX不负责任。事故造成原告受伤，原告于2013年12月9日到榆林市星元医院住院治疗，于2013年12月26日出院，住院17天，花医疗费20801.35元。2014年1月9日，榆林市公安局交通警察支队榆横工业区交警大队委托陕西榆林高科法医司法鉴定所对原告郝XX的伤残等级进行评定，该所于2014年1月13日作出陕榆高科[2014]临鉴字第J09号司法鉴定意见书，结论为：被鉴定人郝XX交通事故致腹部损伤，脾脏破裂，行手术切除，属八级伤残。2014年3月5日，原告郝XX以刘琦、中国平安财产保险股份有限公司榆林中心支公司为被告向本院提起诉讼，本院于2014年5月8日作出（2014）榆民初字第01210号民事调解书，调解为中国平安财产保险股份有限公司榆林中心支公司于2014年6月8日前一次性赔偿原告郝XX医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费等共计117000元。调解后，原告郝XX领取了兑现款人民币117000元。后原告郝XX认为在交强险内予以了赔偿，但对其他损失不能赔偿，故在机动车驾驶人员意外伤害保险中向被告提出赔偿无果后，致原告提起诉讼并提出上述诉讼请求。
另查明：郝XX，男，汉族，生于1987年3月11日，2014年1月13日定残。其有一女取名郝婉妍，生于2012年5月16日，有一子取名郝野序，生于2010年1月13日。按照陕西省2014年人身损害赔偿标准，郝XX可按城镇居民标准计算，其医疗费20801.35元，住院伙食补助费30元/天×17天=510元，误工费134元/天×33天（2013年12月9日起至2014年1月12日止，计33天）=4422元，护理费134元/天×33天（2013年12月9日起至2014年1月12日止，计33天）=4422元，伤残赔偿金22858元×20年×30%=137148元，被抚养人生活费郝婉妍16680元/年×（18-2）÷2×30%=40032元，郝野序16680元/年×（18-4）÷2×30%=35028元，共计242363.35元。
原审法院判决认为，原告郝XX与被告签订的机动车驾驶人员意外伤害保险系双方当事人的真实意思表示，合同主体形式合法，合同内容不违反国家法律、行政法规的强制性效力性规定，依法应确认为有效合同。原告依约向被告履行了交纳保险费的义务，被告应当按照合同的约定在机动车驾驶人员意外伤害保险限额内进行赔偿，被告不能履行赔偿义务已构成违约，应承担继续赔偿的违约责任。被告抗辩根据机动车驾驶人意外伤害保险条款（2009版）的规定，本案原告的伤残等级为八级，且被保险人郝XX并非在履行驾驶职责时发生的意外，故被告不予理赔。经审查：根据《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”原告郝XX与被告签订的机动车驾驶人员意外伤害保险合同，符合格式条款订立的特征，应属格式条款。其中残疾保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列残疾程度之一的即七级以上，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……。”的规定，是免除被告责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人的注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告虽向本院提供了保险条款，但未提供向投保人或被保险人履行对免除保险人责任的条款作出明确解释说明义务的证据，该免责条款对被告不产生效力，故被告的抗辩理由本院不予采纳。原告请求被告赔偿原告医疗费等共计50000元的诉讼请求，经审查，原告已在交强险范围赔偿117000元，下余1242363.35元未赔偿。原告主张在机动车驾驶人员意外伤害保险限额内赔偿50000元，未超出机动车驾驶人员意外伤害保险限额的范围，应由被告赔偿。故原告的诉讼请求，应由被告赔偿50000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款之规定，判决：本判决生效后十日内，由被告某保险公司赔偿原告郝XX机动车驾驶人员意外伤害险保险金人民币50000元。案件受理费1040元，由被告某保险公司负担。
宣判后，某保险公司上诉认为，因就餐期间的郝XX遭受外力致伤不属于机动车驾驶人员意外伤害保险中的保险事故，故请求驳回郝XX的诉讼请求。
被上诉人郝XX答辩认为，原判事实清楚，处理正确。请求驳回上诉，维持原判。
二审与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，双方当事人签订的机动车驾驶人员意外伤害保险系真实意思表示，合同主体形式合法，内容不违反国家法律、行政法规的强制性效力性规定，原审认定有效合同正确。本案争议问题是被上诉人郝XX开车途中下车就餐期间遭受外力致伤是否属保险理赔偿范围。因双方对该内容的理解有分歧，原审法院以上诉人未尽到免责说明义务判决其承担赔偿5万元并无不当。故上诉人所持上诉理由，无相关证据证明，应予驳回。综上，原审法院判决认定事实清楚，处理正确。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长韩燕妮
代理审判员吴凤凤
代理审判员马晓梅
二〇一五年七月十二日
书记员张羽苗