（2015）延中民终字第00566号 保险纠纷 二审 民事 延安市中级人民法院 2015-08-12

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人胡万重，系该公司经理。
委托代理人杜倩，王华，陕西嘉岭律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘XX，男，汉族，初中文化。
委托代理人马志强，陕西保安律师事务所律师。
上诉人某保险公司与被上诉人刘XX保险合同纠纷一案，不服陕西省志丹县人民法院（2014）志民初字第02608号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人杜倩、王华、被上诉人刘XX的委托代理人马志强均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：原告刘XX系志丹县保安石油技术服务有限公司员工，2010年起至今居住在红都社区，志丹县保安石油技术服务有限公司在被告保险公司处为原告投保了团体人身意外保险、附加团体意外伤害医疗保险，保险期间从2011年3月8日0时起至2012年3月7日24时止，医疗费保险限额20000元、死亡伤残保险限额100000元，共计120000元。2011年6月12日，原告在工作时不慎被柴油机皮带夹伤，当日入住志丹县，诊断为左手中指、无名指开放性骨折并末节指骨缺损，于2011年9月27日出院，发生医疗费11562元。2011年12月27日，原告伤情经延安市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤9级，伤残赔偿金为91432元，原告住院共计107天，发生医疗费11562.2元，护理费12840元、住院伙食补助费3210元、误工费23640元，以上费用共计142684.2元。原告到被告处理赔时遭拒。现原告诉至法院提出前列诉讼请求。
一审法院认为，原告在被告某保险公司投有团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，意外伤害发生在保险期间内，故被告某保险公司应当对原告因此次意外伤害产生的费用在保险限额内承担理赔的保险责任。原告的费用应认定为：医疗费11562.2元、护理费12840元、住院伙食补助费3210元、误工费23640元、伤残赔偿金为91432元，以上费用共计142684.2元，由被告在某保险公司医疗费保险限额内赔偿原告11562.2元、死亡伤残保险限额内赔偿原告100000元，共计111562.2元。被告辩称的该事故已经处理和该案已超诉讼时效的观点，不符合法律规定，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效后30日内赔偿原告刘XX保险金111562.2元。案件受理费2700元，由被告某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司上诉称：1、被上诉人一审诉求己超过诉讼时效，丧失胜诉权，一审法院未查明是否存在诉讼中止或者中断情形的情况下，仅以被上诉人在事故发生时己向上诉人报案为由认定其未超过诉讼时效，无法律依据，导致一审判决错误。2、根据保险合同，上诉人也不应承担团体意外残疾保险责任，且承担保险责任的金额为意外伤害保险金额与合同约定的《比例表一》中的给付比例的乘积，被上诉人一审诉求中的伤残赔偿金计算有误，违背了保险合同约定。3、被上诉人诉求误工费为25413元，护理费为12840元，数额过高，且未提供相关法律和事实依据以证明其实际减少的收入。故上诉请求：依法撤销志丹县人民法院（2014）志民初字第00657号民事判决书，改判上诉人不承担任何保险赔偿责任。
被上诉人刘XX答辩称：1、关于诉讼时效。被答辩人在一审答辩中未主张诉讼时效抗辩，在二审期间提出的，人民法院不予支持。2、本案中，在发生保险事故后，投保人志丹县保安石油技术服务公司己经向被答辩人通知出险，并要求就将要发生的费用提出索赔请求。保险索赔的诉讼时效发生持续中断。因出险报案一般以口头形式进行，投保人及答辩人并未有相关依据留存，被答辩人要求答辩人出示该证据违背保险常理。一审中，被答辩人也未就报险一事提出否定意见，应认定被答辩人认可投保人保安石油技术服务公司通知了出险。2、关于免责、限制条款的明确说明义务。被答辩人应就免责、限制条款的内容、条款及法律后果向投保人或者被保险人进行明确说明，否则该条款不发生法律效力。3、关于原审中书写错误的问题原审判决原意为对于答辩人合理损失为医疗费11562.2元、护理费12840元、住院伙食补助费3210元、误工费23640元依法予以采纳，而误将予以采纳书写成不予采纳。正如被答辩人系本案上诉人，而在盖章处误写成答辩人一样，应当予以补正。4、关于误工费和护理费的问题。答辩人受伤后，已经经过劳动能力鉴定和伤残等级鉴定，系九级伤残，无法从事劳动作业，实际劳动收入已经减少。被答辩人称一审中答辩人的误工费为25413元，一审法院已经调整成23640元。误工费、护理费系依法裁决，并无不当。故被答辩人的上诉理由不能成立，依法应予驳回。
经审理查明，一审判决认定事实属实。
上述事实，有当事人陈述、团体以外伤害保单、延劳鉴字（2011）498号劳动能力鉴定结论书、延市人社伤险认决字（2011）571号工商认定书、医疗费票据等证据在卷佐证，这些证据，已经一审开庭质证、认证，经二审审查，具有证明效力。
本院认为，被上诉人在上诉人某保险公司投有团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，意外伤害发生在保险期间内，上诉人某保险公司应当对被上诉人因此次意外伤害产生的费用在保险限额内承担理赔的保险责任。上诉人对被上诉人受伤事实及购买保险的事实均没有争议，一审判决认定事实属实，证据充分，对于误工费和护理费的判决并无不妥之处。上诉人上诉称已过时效，但被上诉人曾到上诉人处理赔，其以过时效为由拒绝赔偿的理由不能成立；因此上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉费2531元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长程晓元
审判员周俊杰
审判员牛菲
二〇一五年八月十二日
书记员南慧玲