（2015）鄂随州中民二终字第00030号 合同纠纷 二审 民事 随州市中级人民法院 2015-05-19

上诉人（原审被告）某保险公司。
代表人王明刚，经理。
委托代理人王艳（代理权限：一般代理），湖北神农律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）周XX，女，汉族，广水市人。
委托代理人赖建平（代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解，代收法律文书），广水市应山法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人周XX学生平安保险合同纠纷一案，不服广水市人民法院（2014）鄂广水民初字第02842号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员袁涛担任审判长，审判员吕丹丹、代理审判员李小辉组成的合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人王艳，被上诉人周XX的委托代理人赖建平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
原审原告周XX诉称：我在广水市第一高级中学读书期间，2010年9月1日至2011年8月31日，广水市第一高级中学组织我们向某保险公司集体投保了学生、幼儿意外伤害综合保险（简称学平险），我交纳保险费50元。2011年7月17日至7月29日，我因病住院，支出医疗费21058.06元。2012年3月21日，某保险公司恶意隐瞒我所在的学校于2010年9月1日至2011年8月31日组织学生在其公司投保学平险的事实，导致我在该学年的医疗保险金没有获得赔偿。请求法院判令：一、某保险公司赔偿保险金21058.06元；二、某保险公司赔偿护理费、住院伙食补助费、交通费合计2676.50元；三、某保险公司赔偿自2012年3月21日起至本案判决生效之日止上述保险金的同期银行贷款利息；四、某保险公司承担本案的诉讼费用。
一审被告辩称
原审被告某保险公司辩称：一、周XX是否在我公司投保学平险要依法核实；二、医疗费赔偿标准应当按约定比例赔偿；三、医保已报销的部分应当扣减。
原审查明：2010年9月1日至2011年8月31日，周XX在广水市第一高级中学就读期间，该校统一为其在某保险公司投保了学平险。2011年7月17日至8月3日，周XX先后在广水市第一人民医院和武汉同济医院住院治疗，共支出医疗费21058.06元。后周XX家人多次要求某保险公司按保险合同的约定赔付。某保险公司的工作人员隐瞒2010年9月1日至2011年8月31日周XX在其公司投保学平险的事实，导致该年度的医疗费未予理赔。周XX在2011年9月1日以后的医疗费用，某保险公司已全部按学平险条款的约定及广水市人民法院（2013）鄂广水民初字第02566号民事判决确定的赔付义务进行了赔偿。按《随州市2010师生保险理赔工作实施细则》第六条的规定，对投保人发生的医疗费用某保险公司在理赔时“一律不考虑医保赔付差额，仍按规定比例给予正常赔付”，第十一条规定赔付金额的计算方法按分级累进的方式计算赔付，1000元（含1000元）以下部分按50%比例赔付，1000元至5000元（含5000元）按60%比例赔付，5000元至10000元（含10000元）按70%比例赔付，10000元至30000元（含30000元）按80%比例赔付，30000元以上部分按90%比例赔付。
原审法院认为：周XX于2010年9月1日至2011年8月31日在某保险公司投保了学平险，双方的学生平安保险合同关系依法成立。对被保险人在保险期限内发生保险事故，某保险公司应依保险条款及《随州市2010师生保险理赔工作实施细则》的规定予以理赔。对周XX在2011年7月17日至8月31日发生的医疗费21058.06元，某保险公司不应计算医保赔付差额，按分级累进的方式计算保险金，金额为1000元×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（10000元-5000元）×70%＋（21058.06元-10000元）×80%=15246.45元。对周XX主张的护理费、交通费及住院伙食补助费等不属保险责任赔付的范围，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：某保险公司赔付周XX保险金15246.45元，款汇广水市人民法院结算账户（户名：广水市人民法院，开户行：中国农业银行广水金信支行，账号：×××0108）。二、驳回周XX其他诉讼请求。上述判决内容第一项，于判决生效之日起五日内支付完毕。如果未按判决书确定的期间履行金钱给付义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费500元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称：1、一审判决认定周XX的法定代理人与上诉人签订的协议，无上诉人盖章系无效合同错误。在本案中，上诉人提交的合同中有周XX法定代理人的签字，且上诉人已按此协议履行了赔付义务，是双方真实意思的表示。原审法院认定该协议无效于法无据。2、原审判决被上诉人得到重复赔偿，违反了保险法的补偿原则。本案中，被上诉人的医疗费已得到赔偿部分即在医保局已报销的部分，不得向上诉人请求重复赔偿。3、原审判决保险金的计算方式错误，应当按照保险合同约定的计算方式进行核算。
被上诉人周XX辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
双方当事人二审期间均未提交新的证据。
经审理查明：原审判决认定事实属实。另查明，2012年3月31日，被上诉人周XX的法定代理人与上诉人签订《保险赔付协议书》一份，该协议约定的主要内容为：“被保险人周XX因患系统性红斑狼疮于2011年7月19日至2011年9月21日在华中科技大学同济医学院附属同济医院和北京大学人民医院住院治疗，支出医疗费共计29674.94元。周XX2011年9月1日至2012年8月31日在某保险公司投保《学生平安保险》及其附加险，保期一年。与周XX法定代理人协商，对目前发生的医疗费具体达成通融赔付协议如下：一、某保险公司就周XX在2011年9月1日0时至2012年8月31日24时止期间发生的医疗费通融赔付人民币4220元整。二、某保险公司付款后，周XX及其法定代理人不得就周XX此病发生的任何医疗费用（包括已发生的和未发生的）再向某保险公司提出任何赔付要求”。广水市人民法院（2013）鄂广水民初字第02566号民事判决认定：“周XX的法定代理人与某保险公司在2012年3月31日签订的《保险赔付协议书》，因只有其法定代理人的签名，无某保险公司的盖章，不符合有效协议的形式要件，且该协议内容显失公平，应属无效。”该判决已发生法律效力。
本院认为：被上诉人周XX的法定代理人虽与上诉人某保险公司签订了《保险赔付协议书》，但该协议是周XX的法定代理人在不知道周XX于2010年9月1日至2011年8月31日在某保险公司已投保了学平险的情况下签订的，该协议只是对2011年9月以后发生的医疗费赔付问题进行了协商，而本案争议的是2011年9月以前发生的医疗费的赔付问题，故该协议对本案没有约束力，且该协议被已生效的法律文书认定为无效协议，故对上诉人上诉称该协议对本案有效的上诉请求本院不予支持。上诉人与被上诉人之间的学生平安保险合同和被上诉人与医保局之间的社会保险合同是两种不同的民事法律关系，且某保险公司的《随州市2010师生保险理赔工作实施细则》中已明确承诺“一律不考虑医保赔付差额，仍按规定比例给予正常赔付”，故上诉人某保险公司称被上诉人在医保局报销部分不得向上诉人请求重复赔偿的上诉理由不能成立。上诉人某保险公司与被上诉人周XX签订学平险中附加学生幼儿住院医疗保险条款明确约定“保险人在保险金额范围内，按照本合同所附的《住院医疗费用分级累进给付比例表》中给付比例或者双方约定的给付比例给付住院医疗保险金”，故原审判决以分级累进的方式计算保险金给付金额并无不当，上诉人某保险公司的上诉理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长袁涛
审判员吕丹丹
代理审判员李小辉
二〇一五年五月十九日
书记员石继武