（2015）日商终字第71号 保险纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2015-05-11

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地日照市东港区。
诉讼代表人：郭和平，总经理。
委托代理人：侯X，该公司职工。
被上诉人（原审原告）：日照市碧天源钢构有限公司，住所地日照市、海滨五路西观海苑装饰家具城019幢117号。
法定代表人：刘XX，总经理。
委托代理人：张XX，山东名律律师事务所律师。
委托代理人：何XX，山东名律律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人日照市碧天源钢构有限公司（以下简称碧天源公司）保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2014）东商初字第1806号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开审理了本案，上诉人某保险公司的委托代理人侯X、被上诉人碧天源公司的委托代理人何XX参加诉讼。本案现已审理终结。
一审原告诉称
碧天源公司原审诉称：2012年11月，碧天源公司在某保险公司处购买了雇主责任险，保险期限自2012年11月5日至2013年11月4日。2012年11月29日，碧天源公司的雇员卢存强在派沃泰二期工程工地吊装天沟过程中，为躲避吊装掉落到地面，造成身体多处受伤住院治疗。对于卢存强的损失，碧天源公司已赔付完毕，共赔付92262元。后碧天源公司多次与某保险公司协商上述保险理赔事宜，某保险公司拒赔，为此，碧天源公司诉至法院请求判令某保险公司给付保险金92262元，诉讼费、送达费由某保险公司承担。
一审被告辩称
某保险公司原审辩称：碧天源公司应当提供证据证实自己的损失构成保险理赔范围；碧天源公司主张的各项损失应提供证据予以证明，在碧天源公司举证后进行质证。
原审经审理查明：碧天源公司于2012年11月2日在某保险公司处为其雇员投保雇主责任险，保险内容为雇主责任，死亡赔偿限额为350000元，医疗费用责任限额50000元，免赔额为200元。保险期间为2012年11月5日至2013年11月4日止，保单后附雇员清单。其中碧天源公司雇员卢存强在雇员清单之列。碧天源公司按约缴纳保险费。
2012年11月29日，碧天源公司的雇员卢存强在派沃泰二期工程施工过程中受伤。经日照市中医医院诊断为左髌骨粉碎性骨折、左桡骨远端骨折、左侧豌豆骨及三角骨骨折等。为治疗伤情，卢存强共花费医药费40269元。2014年3月13日经日照人民法医鉴定所鉴定，卢存强的伤情构成九级伤残。
2014年10月4日，碧天源公司向卢存强支付医疗费40269元，××赔偿金42480元，误工费2333元，护理费3900元，伙食补助费1560元，交通费1000元，伤残鉴定费720元，以上共计92262元。卢存强为碧天源公司出具收到条一份。
原审另查明：雇主责任保险条款（1999版）第四条约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险期限内在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患××，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内赔偿；第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（二）伤残：C.暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限），非自费药费部分，不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和××用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。条款附录2、伤亡赔偿比例表载明……九级伤残赔付比例为4%，十级伤残赔付比例为1%。
原审还查明：投保人声明栏载明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。经碧天源公司进行质证，碧天源公司主张为了方便保险业务的办理，其公章由某保险公司的业务员保存，此处加盖碧天源公司公章时，碧天源公司并不知情，某保险公司未履行明确说明的义务；双方当事人签订的是1999版的保险合同，在该版本的雇主责任保险条款中未载明伤亡赔偿比例表，碧天源公司对此不知情。
碧天源公司主张某保险公司应赔偿的损失有医疗费40269元；××赔偿金42480元，计算方式为10620元（2013年度山东省农村居民人均可支配性收入）×20年×20%（伤残系数）；鉴定费720元；护理费3900元，由卢存强之妻陈世美照料；伙食补助费1560元；交通费1000元。某保险公司主张按照雇主责任保险条款的约定，非医保用药和自费药不予赔偿，检查费的赔偿限额为300元，对护理费、伙食补助费、交通费、鉴定费不予赔偿；对于碧天源公司所聘用人员卢存强的伤残赔偿金应按照伤残赔偿比例表的规定来赔偿，即卢存强构成九级伤残，伤残比例为4%，死亡赔偿限额350000元乘以4%得14000元；对于误工费应按照雇主责任险保险条款来赔偿，即按照当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴为2676元。对误工费的赔偿数额，碧天源公司无异议。
原审认定上述事实的证据，有当事人陈述、投保单、保险单、雇员清单、保费单据、雇主责任保险条款、收到条、医疗门诊收费票据、鉴定费发票、卢存强的伤残鉴定结论、诊断证明书、住院病历、结婚证等。
原审法院认为：碧天源公司在某保险公司处投保雇主责任险，双方保险合同关系成立且合法有效。碧天源公司雇员在保险期间发生事故，且碧天源公司已经履行完毕雇主赔偿责任，按照保险合同约定，碧天源公司有权要求某保险公司依照雇主责任险赔付保险金。碧天源公司在投保人声明处加盖公章，应视为某保险公司就免责条款、免赔额及伤残赔偿比例表等条款履行了提示义务。而就明确说明义务的履行，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，采用投保人签章确认形式证实保险人履行明确说明义务的，保险人履行明确说明的义务须符合解释第十一条第二款之要求，即对免责条款、免赔额、伤残赔偿比例表的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出能够理解的解释说明。某保险公司提供的证据尚不能证实该待证事实。某保险公司该项辩解意见，不予采纳。对于碧天源公司主张的医疗费40269元和××赔偿金42480元，因某保险公司的免责条款、免赔额及伤残赔偿比例表对碧天源公司不发生效力，碧天源公司的该两项主张于法有据，予以支持。对于误工费，双方均认可应赔偿数额为2676元，予以支持。对于鉴定费720元，系被保险人为确定保险事故损失程度而支付的必要、合理的费用，依法应由某保险公司负担。对于护理费，因卢存强住院78天，按照日照市护工工资标准50元／天，原审认定为3900元；对于伙食补助费，参照日照市机关、事业单位人员的市内出差伙食补助标准20元／天，认定为1560元，对于交通费，结合碧天源公司的实际天数及医院与卢存强住址的距离，酌定为400元。对于送达费，因碧天源公司未提供有效证据予以证明，不予支持。综上，某保险公司应向碧天源公司支付保险理赔款92005元。据此，原审判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内支付碧天源公司保险理赔款92005元；二、驳回碧天源公司的其他诉讼请求。案件受理费2107元，减半收取1054元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决上诉称：一、根据保险合同约定，护理费、伙食补助费、交通费、鉴定费不应赔付。二、××赔偿金应按保险合同约定的伤残等级比例系数确定。三、对于非医保用药和自费用药保险人不应赔付，另检查费用保险人最高赔付额为300元。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决并予以改判。
被上诉人碧天源公司答辩称：原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。
本院查明的案件事实和证据与原审相同。
本院认为：双方当事人对保险关系的成立并无异议，本院予以确认。本案争议焦点为护理费、伙食补助费、交通费、鉴定费是否应赔付、××赔偿金应是否按保险合同约定的伤残等级比例系数确定、非医保用药和自费用药保险人是否应予赔付。《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”在本案所涉保险合同格式条款中，护理费、伙食补助费、交通费、鉴定费不赔的条款、××赔偿金应按保险合同约定的伤残等级比例系数确定的条款、非医保用药和自费用药保险人不应予以赔付的条款皆属于可以免除或减轻保险人责任的条款，应认定为免责条款，保险人应对以上条款对投保人碧天源公司履行提示说明义务。本案所涉及保险合同的保险条款通篇使用了文字加粗加黑形式印刷，但在通篇同一印刷方式的情况下，加粗加黑印刷已经不能起到提请投保人注意免责条款的作用。且该书面条款中未包含对免责条款的具体含义、后果、专业名词等方面进行解释的内容，保险人亦无证据证实其确实采用了其他方式向投保人履行了明确说明义务。综上，保险人仅以投保单上投保人在投保人声明栏上的签章证实其已履行完毕提示说明义务证据不足，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，应认定争议焦点所涉及的保险合同免责条款无效，上诉人关于不应对护理费、伙食补助费、交通费、鉴定费承担理赔责任、××赔偿金应应按保险合同约定的伤残等级比例系数确定、非医保用药和自费用药保险人不应予赔付的上诉意见不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2100元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长刘端珂
代理审判员刘芳
代理审判员田仕杰
二〇一五年五月十一日
书记员武德娟