（2015）营民三终字第00505号 保险纠纷 二审 民事 营口市中级人民法院 2015-09-08

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地营口市站前区。
负责人郭军，经理。
委托代理人班新，辽宁中允律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）曹X，男，汉族，住大石桥市－33－4。
委托代理人赵长青，辽宁中允律师事务所律师。
委托代理人潘红（曹X妻子），女，汉族，住大石桥市－33－4。
上诉人某保险公司因保险合同纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2015）大民二初字第00278号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人班新、被上诉人曹X的委托代理人赵长青、潘红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原判认定的基本事实是：原告系大石桥市红太阳汽车驾驶学校的教练。2013年10月28日，大石桥市红太阳汽车驾驶学校为原告及董津佚等十人在被告处投保团体意外伤害保险，交纳保险费1，000.00元，保险期间自2013年10月29日0时起至2014年10月28日24时止，按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》，意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额400，000.00元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，意外医疗费用补偿每人保险金额80，000.00元，每次事故门、急诊限额500.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80%。特别约定：保险人使用《附加调整承保期间保险条款》，仅承担被保险人在从事机动车驾驶培训教学期间发生的意外伤害事故的保险责任。身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。2014年3月5日13时50分左右，原告驾驶辽HXXX5学号桑塔纳牌小型轿车沿大石桥市石北大街由西向东行驶至立交桥西侧路段处，驶入行进方向路面左侧，与对向李俊驾驶的辽HXXX5C号解放牌重型自卸货车相撞，造成原告及乘车人受伤，两车损坏的交通事故。此起事故经大石桥市公安局交通警察大队大公交认字（2014）第035号道路交通事故认定书认定，原告负本起事故的主要责任，李俊负本起事故的次要责任。原告受伤后入大石桥市陆合医院住院治疗217天，花医疗费48，658.15元，诊断为：右锁骨中段粉碎性骨折、右侧第3、4和左侧第2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折、双肺挫伤、双侧胸腔积液、左侧额顶部皮裂伤、左眼外眦皮裂伤。原告的伤情经大石桥市交通警察大队委托大石桥市陆合医院司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：1、右肩部伤残等级为十级；2、多发肋骨骨折为九级伤残。原告的各项损失经本院（2015）大民一初字第00013号民事判决书确定为328，322.35元。其中：1、医疗费48，658.15元；2、伙食补助费50.00元／天×217天=10，850.00元；3、护理费3，400.00元／月÷30天×217天=24，593.00元；4、误工费139.00元／天×264天=36，696.00元；5、伤残赔偿金25，578.00元×20年×22%=112，543.00元；6、被抚养人生活费：父：18，030.00×14年×22%÷2=27，766.20元，母：18，030.00×15年×22%÷2=29，749.50元，孩子：18，030.00×5年×22%÷2=9，916.50元；7、精神抚慰金15，000.00元；8、交通费1，700.00元；9、营养费50元／天×217天=10，850.00元。以上费用，辽HXXX5C号车的保险公司在交强险限额内赔偿医疗费8，600.00元、精神抚慰金15，000.00元、伤残赔偿金95，000.00元，在商业险中第三者险限额内赔偿62，916.00元（责任比例按原告负担70%，对方负担30%）。团体意外伤害保险条款（2009版）第6.3规定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。该条款中所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表中的伤残等级共七级。2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准中规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。另查，被告已向原告支付团体意外伤害保险中意外医疗费用补偿每人保险金额80，000.00元。
原审法院认为，大石桥市红太阳汽车驾驶学校为其雇佣的包括原告的十名汽车教练在被告处投保团体意外伤害保险，并足额缴纳了保险费，保险合同依法成立，双方均应按合同约定全面履行各自的义务。原告在交通事故中受伤，符合团体意外伤害保险合同中约定的意外伤害定义，且被告已经向原告支付团体意外伤害保险中的意外医疗费用80，000.00元，可以证明被告对原告的伤害属于保险合同的意外伤害予以认可。对被告要求适用《团体意外伤害保险条款（2009版）》伤残比例表标准的辩解意见不予采信，理由如下：1、原告的伤情系经大石桥市公安局交通警察大队委托鉴定机构作出鉴定意见，且经本院（2015）大民一初字第00013号民事判决书确认；2、本案中的保险单系被告提供的格式条款，被告未能举证证明就免责条款、免赔事项等减轻、免除被告责任的相关内容向原告履行了明确说明的义务；3、虽然原告提供的保险单中保险内容栏中写明约定按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》给付意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额400，000.00元，该保险条款中只有1-7级，不包括原告的9级、10级伤残，但原告投保是在2013年10月28日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准已经于2013年6月8日公布，该标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，故本案应当适用2013年的伤残评定标准。原告主张的伤残赔偿金112，543.00元，未超出保险限额，故原告的诉请于法有据，应予支持。综上，为规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，促进保险事业的健康发展，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十七条、第三十条的规定，判决如下：一、被告某保险公司给付原告曹X伤残赔偿金人民币112，543.00元，限被告于本判决生效后10日内履行完毕；二、如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2550元，减半收取1275元，由被告负担。
上诉人诉称
宣判后，上诉人某保险公司不服，向本院提出上诉，请求撤销一审判决。主要理由是：被上诉人的伤残等级为一处9级、一处10级，鉴定依据为《道路交通人身伤残标准》，但根据保险条款约定应参照伤残比例表进行鉴定，保险条款中伤残等级为1至7级，被上诉人的伤残等级为9级和10级，不构成保险合同中约定的伤残等级，我公司不应承担赔偿责任。一审法院以其他的标准鉴定被上诉人的伤残情况，违反了合同的约定。
被上诉人曹X答辩称：答辩人投保时只收到了保险单，没有见到保险合同条款文本。在答辩人投保时间之前，中国保险行业协会和中华法医学会颁发了《人身保险伤残评定标准》，规定的伤残等级为1至10级，故按照该评定标准上诉人必须对答辩人的9级和10级伤残进行赔偿。
本院二审查明事实与原判认定的事实基本一致。
本院认为，上诉人某保险公司的主要上诉理由是被上诉人曹X的伤残等级为9级和10级，未达到保险条款中伤残比例表约定的伤残等级，故不应承担赔偿责任，经审查本案系团体意外伤害保险，依据保监会制订的《健康保险管理办法》第三十三条规定，保险公司承保团体健康保险，应当就参保内容及相关权益以通知书等形式书面告知每个被保险人。即应对合同的主要内容，包括保险项目、赔付方法、免责内容等告知被保险人。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依据该规定，上诉人提交的保险条款所附的伤残比例表应认定为免责条款，上诉人无证据证明其已就给付比例表的内容告知被上诉人，故该伤残比例表对被上诉人不产生效力。综上，上诉人的上诉理由不充分，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2550.00元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王莹
代理审判员朱丹
代理审判员杨名环
二〇一五年九月八日
书记员夏铭铭