（2015）通商终字第45号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 通辽市中级人民法院 2015-09-22

上诉人（原审被告）甲保险公司，住所地内蒙古通辽市。
负责人高晓宇，经理。
委托代理人陈永海，男，汉族，系乙保险公司职工，现住内蒙古通辽市。
被上诉人（原审原告）侯XX，男，汉族，内蒙古通辽市大宝高级轿车维修公司职工，现住内蒙古通辽市。
委托代理人王辉，内蒙古义源律师事务所律师。
上诉人甲保险公司与被上诉人侯XX意外伤害保险合同纠纷一案，上诉人甲保险公司不服内蒙古通辽市科尔沁区人民法院（2015）科商初字第24号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，原告系通辽市某某某某某某维修公司职工。该公司于2012年2月21日在被告大地保险公司处为包括原告在内的11人投保了团体意外伤害保险，其中：①团体人身意外伤害保险，保险金额为880000.00元；②大地附加团体意外伤害医疗保险，保险金额为220000.00元；③大地附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险金额为39600.00元。保险期间自2012年2月22日至2013年2月21日止。2012年2月22日，原告在工作时受伤，经内蒙古某某某医院住院治疗，诊断为左股骨颈骨折。2014年12月28日，经某某某某司法鉴定中心（2014）临鉴字第697号司法鉴定意见书鉴定，原告侯XX的伤残程度评定为七级伤残。
原审认为，原告所在的通辽市某某某某某某维修公司在被告处为原告等11人投保了团体意外伤害保险，经被告同意承保，由此该保险合同成立并生效，被告应当依约承担保险责任。2012年2月22日，原告在工作期间意外受伤，其有权按照保险合同的约定，请求被告支付相应的保险金。被告以原告的伤残程度未达到保险条款规定标准为由，不同意赔付的辩解意见，因被告作为提供格式条款一方的保险人在订立保险合同时应当向投保人说明保险合同中的有关保险人责任免除条款内容，并对其已尽合理提示及说明义务承担举证责任，被告没有证据证明其要求投保人将合同转达被保险人，并取得被保险人确认，无法保证作为被保险人的原告对合同内容的充分理解，从而在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚实信用原则，所以，该格式条款对被保险人不产生效力。故对被告的该辩解意见，不予采纳。综上，原告的诉讼请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告甲保险公司于本判决生效后立即支付原告侯XX意外伤害保险金80000.00元。二、驳回原告侯XX的其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1214.00元，由原告侯XX负担。
上诉人甲保险公司不服一审判决，向本院提出上诉。其主要上诉请求及理由为：上诉人已尽到了保险合同义务，原审认定事实不清、证据不足。合同约定，本保险合同项下的伤残须按照合同约定标准进行评判，被上诉人因单方行为导致摔伤而运用其他评残等级，明显与合同相悖且显失公平。请求改判。
被上诉人侯XX答辩认为：上诉人与被上诉人之间保险合同有效，被上诉人的评残过程经一审法院指定，由通辽市医院司法鉴定中心出具鉴定意见书，上诉人要求按其内部规定予以评残没有法律依据。
二审查明的事实和采信的证据与原审一致。
本院认为，被上诉人所在通辽市某某某某某某维修公司在上诉人处为被上诉人投保意外伤害保险，双方已形成保险合同关系，上诉人对被上诉人发生保险事故的事实无异议，被上诉人在工作期间意外受伤，上诉人应按照保险合同的约定履行支付保险金的义务。上诉人主张的认定伤残依据是对被保险人伤残程度认定的限制和减轻条款，上诉人未提交证据证明其向被上诉人提供投保单时附此比例表、并向投保义务人履行了提示和明确说明义务，故其上诉理由不能成立。原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2428元由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　包永春
审判员　　蒋鹏哲
审判员　　郑旭然
二〇一五年九月二十二日
书记员　　金　玲