（2015）玛民二初字第233号 保险纠纷 一审 民事 玛纳斯县人民法院 2015-09-09

原告：杨X，男，汉族，
被告：某保险公司。
负责人：马X，该公司经理。
委托代理人：谭X，该公司理赔员。
原告杨X诉被告某保险公司保险纠纷一案，原告于2015年5月11日向本院提起诉讼。本院于同日受理后，依法由代理审判员王婷独任审判，于2015年6月1日、6月2日公开开庭进行了审理。原告杨X及被告某保险公司的委托代理人谭X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨X诉称：2014年5月29日，原告在被告处投保交强险和第三者责任险。2014年11月10日上午2点，原告驾驶出租车与行人董继英碰撞发生交通事故，受害人董继英于2015年4月将原、被告同时起诉至玛纳斯县人民法院，被告拒绝承担原告给受害人董继英垫付的专家手术费3500元及门诊费922.8元。专家手术费是医院联系外聘专家到本地医院给受害人董继英做手术进行治疗的费用，其目的是为了减少医疗费，减轻被告的赔付金额。原告向被告索要上述费用，被告却以无发票为由不予理赔，故诉至法院。请求：一、判令被告向原告给付垫付的门诊费922.8元；二、判令被告向原告给付垫付的专家手术费3500元；三、被告承担本案的诉讼费及送达费。
被告某保险公司辩称：对原告在被告处投保交强险和第三者责任险及事故发生在保险期间均无异议。原告主张门诊费922.8元，被告同意向原告理赔922.8元的85%即784元。专家手术费是自理费用，因没有医院出具的发票，故该笔费用被告不予理赔。
针对诉称，原告提供的证据、被告的质证意见及本院认证意见如下：
1、玛纳斯县人民医院票据四张，拟证实原告为事故受害人董继英垫付门诊费922.8元的事实。被告对票据无异议，但其表示根据理赔惯例，被告同意向原告赔偿门诊费922.8元的85%即784元。因被告对票据无异议，结合庭审陈述，原告对被告向其赔偿门诊费784元亦无异议，故本院对票据予以确认。
2、专家会诊申请书一张，拟证实原告为事故受害人董继英垫付专家手术费3500元的事实。被告对专家会诊申请书的真实性、合法性没有异议，关联性不认可，质证提出：申请书已明确载明该费用需患者自理，且原告办理的保险均为第三人受益，该案经过调解双方再无纠纷。结合庭审陈述，因被告认可原告支出专家手术费3500元，故本院对专家会诊申请书予以确认。
3、交强险及商业险保险单各一份，拟证实原告在被告处投保交强险和商业险的事实。被告对该证据无异议，本院予以确认。
4、证人黄秀琴出庭作证称：证人是事故受害人董继英的妻子。2014年11月10日，董继英被原告撞伤后在玛纳斯县医院住院治疗。由于玛纳斯县医院没有条件给董继英做手术，医院建议董继英转院去乌鲁木齐医学院进行治疗，但是原告陈述其经济困难无法承担，所以董继英才同意在玛纳斯县医院申请外聘专家进行治疗。2014年11月17日证人陪同董继英到医院进行外专家会诊，医院安排在2014年11月18日做手术。2014年11月16日原告交手术费3500元，该项费用证人清楚需要患者自理。原告对证人证言无异议。被告对证人证言中董继英住院的事实认可，其他部分不认可，质证提出：证人陈述该项费用需患者自理，原告支出该项费用是其自愿行为，且未提供医疗机构出具的发票，故被告不予理赔。结合庭审陈述，因被告认可原告支出专家手术费3500元是合理且必要的费用，故本院对证人证言中董继英在玛纳斯县医院住院治疗以及原告支出专家手术费3500元是合理且必要的费用的事实予以确认。
针对辩称，被告提供的证据、原告的质证意见及本院认证意见如下：
1、2015玛民一初字第314号民事调解书一份，拟证实经过法院调解后双方当事人再无任何纠纷的事实。原告对该证据无异议，本院予以确认。
2、机动车交通事故责任强制保险单一份，拟证实被告已经向董继英在保险范围内赔偿了医疗费10000元的事实。原告对该证据无异议，本院予以确认。
3、保险行业车险人伤案件赔付指导性标准一份、第三者责任保险条款一份，拟证实按照交强险第九条、第十条第四款及商业险第七条第七款、第二十七条的规定，被告同意按照922.8元的85%向原告赔偿门诊费784元，专家手术费3500元不予理赔。原告对该证据的真实性、合法性认可，关联性不认可，质证提出：对门诊费的赔付方法及数额没有异议，3500元是诊断治疗费，保险公司应当赔付。因原告对上述证据的真实性、合法性无异议，本院对上述证据的真实性、合法性予以确认，对被告同意按照922.8元的85%向原告支付门诊费784元的事实予以确认。结合庭审陈述，因被告认可原告支出的专家手术费3500元是合理且必要的费用，故本院对上述证据的关联性不予确认。
本院依职权调取了玛纳斯县人民医院情况说明一份，内容为：患者董继英于2014年11月10日因“左股骨头粉碎性骨折”入住县，后因病情需要，经患者董继英家属申请院外专家手术，支付专家手术费3500元，该项费用为申请院外专家必须支出的费用。原、被告对情况说明均无异议，故本院予以确认。
根据上述举证、质证、认证和当事人陈述，本院依法确认以下法律事实：
2014年5月29日，原告杨X在被告某保险公司处投保机动车交通事故责任强制保险及第三者责任保险，保险期间为2014年6月4日至2015年6月3日。2014年11月10日上午2点，原告驾驶出租车与行人董继英碰撞发生交通事故，原告为董继英垫付医疗费922.8元及专家手术费3500元，专家手术费为申请院外专家必须支出的费用。
本案争议的焦点：被告是否应向原告给付专家手术费3500元
本院认为：原告在被告处投保，被告向原告出具保险单，原、被告之间的保险合同成立并有效，原、被告应依约履行。原告要求被告给付门诊费922.8元，庭审中被告同意按照922.8元的85%向原告支付门诊费，原告对该数额亦无异议，故对该项诉讼请求，本院予以支持。原告要求被告给付专家手术费3500元的诉讼请求，因被告对原告支出专家手术费3500元是合理且必要的费用的事实无异议，且应原告请求患者董继英在玛纳斯县人民医院申请外聘专家进行治疗也是出于降低医疗费的目的而为之，对被告而言也是有益的，故对原告该项诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后三日内向原告杨X给付医疗费784元。
二、被告某保险公司于本判决生效后三日内向原告杨X给付专家手术费3500元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费25元，邮寄送达费45元，合计70元，由被告负担，与上述款项一并向原告付清。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于昌吉州中级人民法院，并在递交上诉状时或上诉期满后七日内向本院预交二审案件受理费。
本判决生效后，当事人必须履行。一方当事人拒绝履行的，对方当事人可向本院申请强制执行，申请执行的期限为二年。如果超过法定期限提出执行申请的，本院则依法不予受理。
代理审判员王婷
二〇一五年九月九日
书记员李琳