（2015）鄂襄阳中民三终字第00398号 合同纠纷 二审 民事 襄阳市中级人民法院 2015-12-22

上诉人（原审被告）。
代表人刘保华，该公司总经理。
委托代理人张洪波，该公司员工。
被上诉人（原审原告）枣阳市第一人民XX（以下简称枣阳一医院）。
法定代表人张玮，该医院院长。
委托代理人周建忠、郑福萍，该医院工作人员。
上诉人某保险公司因与被上诉人枣阳一医院保险合同纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2015）鄂枣阳北民初字第00145号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月25日受理后，依法组成由审判员杨文担任审判长，审判员李化、陈瑞芳参加的合议庭，于2015年10月12日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人张洪波，被上诉人枣阳一医院的委托代理人周建忠、郑福萍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告枣阳一医院诉称：2010年3月16日，原告向被告投保医疗责任保险，并交纳了医疗责任保险费。每人赔偿限额15万元。每案法律费用限额0.8万元，每案免赔比例：5%或1000元。2010年8月6日，原告发生张元明医疗责任事件。2013年11月15日，经襄阳市中级人民法院审结，判决原告赔偿患方279194元，并承担一审、二审案件受理费3336元，合计282530元。2011年8月5日，原告向被告提出索赔，至今无果。故提出诉讼，请求法院依法判令被告支付医疗责任赔偿金153336元，案件受理费及其他费用由被告承担。
原审被告某保险公司辩称：1、事故发生在2010的8月6号，到今天已经历时5年了，这期间原告未向我公司报案，也没书面通知，违背了被保险人义务，导致我们无法核实事故的真实性，而且本公司没有参与事故的处理，并且也超出了赔偿时效，按照保险合同的约定我公司不应承担赔偿责任。2、原告方未提供当班医生的执业证资格证，无法确认是否是医护人员的职务行为，按条款约定不能赔付。3、本案中原告方在事故中按照襄阳市医学会（2011）36号的医疗事故的鉴定书，本事故不属于医疗事故，以及同济医疗司法鉴定意见书也没有确认是一起医疗事故。按照合同约定未构成医疗事故的，我公司不承担赔偿责任。4、原告的诉请明显不合理，经鉴定原告方在事故中只有30%的参与度，那么我们只能按照限额的30%计算损失，并且扣除5%的免赔率。
原审法院经审理查明：2010年3月16日，枣阳一医院与某保险公司签订了一份医疗责任保险合同，某保险公司给枣阳一医院出具了一份编号为：ARXXX002ZAXXX10B000001的医疗责任保险保单。合同约定：医疗责任每人基准赔偿限额为150000元，其中，精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%，年度累计赔偿限额2800000元，医疗责任每次事故免赔额为每人赔偿金额的5%或1000元，两者以高者为准；法律费用每次限额8000元，累计赔偿限额120000元；保费为200000元。保险期限：自2010年3月16日零时起至2011年3月15日24时止。合同签订后，原告枣阳一医院向被告某保险公司交付保险费200000元。
2010年8月6日9时，张元明（男，1950年12月14日出生）因“上腹部阵发性疼痛2月余加重二日”入住枣阳一医院，当日上午11时查床边心电图显示：窦性心律，心肌缺血，左室肥大。当日下午12时10分发现其突然出现胸闷、心慌、上腹部不适伴全身大汗等症状，医院立即给予吸氧、心电监护、胸外心脏按压、气管插管、人工气囊辅助呼吸及肾上腺素，多巴胺、洛贝林、尼可刹米等药物抢救，但经抢救约1小时无效，于2010年8月6日13时被宣布临床死亡。
为查明张元明死因，枣阳市卫生局委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定，湖北同济法医学司法鉴定中心于2010年8月25日作出同济司法鉴定中心（2010）法医病理F-225号法医病理学检验意见书，鉴定意见为：张元明系冠心病发作致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。为此，张元明的近亲属已先行交纳尸检鉴定费5000元。张元明的妻子李传华、女儿张家平、张宗玉对该鉴定意见不服，与枣阳一医院发生争议，并于2011年向原审法院起诉，要求枣阳一医院赔偿其各项损失共计735498.93元。2011年6月8日，枣阳一医院院向原审法院提出医疗事故技术鉴定申请。2011年12月7日，襄阳市医学会作出襄阳医鉴（2011）36号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，本医疗事故争议不属于医疗事故。后李传华、张家平、张宗玉向原审法院书面申请进行医疗过错的司法鉴定。2012年11月13日，湖北同济法院学司法鉴定中心做出了同济司法鉴定中心（2012）法医病理FI-58号法医学文证审查意见书，其鉴定意见为：枣阳一医院在对患者张元明的诊疗过程中，由于重视不够，存在病情观察不仔细，抢救措施不完善的过失行为，认为与患者张元明最终死亡结果间也存在一定的因果关系，建议该院参与度为20%-40%。2013年9月11日，原审法院依法作出一审判决：一、枣阳一医院向李传华、张家平、张宗玉赔偿因患者张元明死亡所造成的医疗费1500元、住院伙食补助费20元、交通费1340元、住宿费2000元、误工费1500元、丧葬费16025元、尸检鉴定费及法医差旅费5000元、鉴定费9600元、死亡赔偿金686000元、共计722985元的40%即289194元，扣减原告自愿放弃的30000元，下余的259194元于本判决生效后七日内付清；二、枣阳一医院向李传华、张家平、张宗玉赔偿精神损害抚慰金20000元，于本判决生效后七日内付清。三、驳回李传华、张家平、张宗玉的其他诉讼请求。枣阳一医院承担案件受理费1896元。枣阳一医院对判决不服提起上诉，2013年11月15日，襄阳市中级人民法院作出二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1440元，由枣阳一医院负担。2013年12月19日，枣阳一医院向李传华、张家平、张宗玉履行了赔偿款281090元。后枣阳一医院向某保险公司提出索赔，并向某保险公司递交医疗责任险索赔申请书及相关资料，但某保险公司未予理赔。枣阳一医院遂于2015年3月12日向原审法院起诉，请求解决。
原审法院认为：原、被告之间签订的医疗责任保险合同依法成立，为有效合同。原告按合同约定向被告足额交纳了保险费，被告就应按约定的时间开始承担保险责任。原告涉诉的医疗责任纠纷，发生在保险期间，枣阳一医院在对患者张元明的诊疗过程中，由于重视不够，存在病情观察不仔细，抢救措施不完善的过失行为，且该行为与患者张元明最终死亡结果间也存在一定的因果关系，枣阳一医院应当承担赔偿责任。该案件经法院一审、二审依法审理，并作出判决。枣阳一医院按照生效的法院判决书履行义务后向保险人索赔，根据医疗责任保险条款相关规定，某保险公司应当按照保险合同约定承担赔偿责任。故原告诉求有理，依法应予支持。但根据医疗责任保险单的约定，医疗责任每次事故免赔额为每人赔偿金的5%或1000元，两者以高者为准，本次事故的免赔额应按5%扣减，法律费用应按3336元计算，被告某保险公司应赔偿原告枣阳一医院145836元（150000元-（150000元×5%）＋3336元］。关于某保险公司称原告起诉超过诉讼时效的问题，原审法院认为，该事故发生后，经中院二审审理后，于2013年11月15日作出判决，枣阳一医院按照生效的法律文书向死者张元明的亲属履行了赔偿义务后，于2014年10月8日向某保险公司提出书面索赔申请，原告诉求并未超过诉讼时效。其称本事故不属医疗事故，不应承担赔偿责任，无法律依据。其称应按限额的30%计算损失，而不应按照限额计算，亦与合同约定不符。故对被告上述辩称理由，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、永安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起七日内赔付枣阳市第一人民XX人民币145836元。二、驳回枣阳市第一人民XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3366元，由永安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担，于本判决生效之日起三日内交纳。
上诉人某保险公司上诉称：本案不属于医疗事故，属于医疗过错，依照合同约定，不属于医疗事故的不予以赔偿。请求二审法院撤销原审判决，并依法改判我公司不承担赔偿责任。本案诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人枣阳一医院辩称：上诉人的上诉理由无事实和法律依据，原审认定事实清楚，适用法律适当，请求驳回上诉。
经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。
本院认为：某保险公司与枣阳一医院之间签订的医疗责任保险合同依法成立，为有效合同。根据双方的合同约定的保险责任为“被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害……保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。本案中，同济司法鉴定中心（2012）法医病理FI-58号法医学文证审查意见书的其鉴定意见为：枣阳一医院在对患者张元明的诊疗过程中，由于重视不够，存在病情观察不仔细，抢救措施不完善的过失行为。根据双方的合同约定，某保险公司应承担赔偿责任。上诉人某保险公司称合同约定了“医疗事故的确认以医学会鉴定为准，未经该机构鉴定或该机构鉴定为不构成医疗事故的医疗纠纷，保险人不承担赔偿责任，而本案系医疗过错，故上诉人不应承担保证责任”。本院认为，上诉人在保单上的特别约定，与主合同保险责任范围为“执业过失”相比，是属于对合同中保险范围的缩小，减轻了保险公司的责任，应向投保人释明。但保单上并无投保人签章，投保人亦否认保险公司对该条款进行了提示，故该条款无效。综上所述，原判认定事实清楚，实体处理恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3217元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　杨　文
审判员　陈瑞芳
审判员　李　化
二〇一五年十二月二十二日
书记员　张诗怡