（2019）豫0423民初6030号 合同纠纷 一审 民事 鲁山县人民法院 2020-02-28

原告：徐X甲，女，汉族，住河南省鲁山县。
委托诉讼代理人：徐X乙，男，汉族，住河南省鲁山县，系原告徐X甲之子。
被告：某保险公司，住所地郑州市，统一社会信用代码91410000780547XXXX。
负责人：孟XX，总经理。
委托诉讼代理人：尹X，河南中能律师事务所律师。
委托诉讼代理人：喻XX，河南中能律师事务所实习律师。
原告徐X甲与被告保险合同纠纷一案，本院于2019年12月24日立案后，依法适用简易程序,于2020年1月13日公开开庭进行了审理。原告徐X甲的委托诉讼代理人徐X乙、被告某保险公司的委托诉讼代理人尹X、喻XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
徐X甲向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告11117.91元保险金；2、诉讼费由被告承担。事实与理由:2018年8月10日，原告投保被告公司的“爱健康个人中高端医疗保险”，保险期间为2018年的8月10日至2019年的8月9日。2018年8月10日投保第一份保险，该保单的等待期为30天。投保后，2019年6月12日，原告因间断胸痛就诊于河南省胸科医院，××、高血压、××、脑梗死后遗症，并于当天住院治疗。经过20多天的治疗，于2019年7月1日出院，支出医药费156141.84元，经新农合报销后个人负担21117.91元。根据原告投保的“爱健康个人中高端医疗保险”合同约定的免赔额为10000元，剩余11117.91元被告应当给予赔付。原告提出理赔申请，被告于2019年7月30日作出不予理赔的决定，故原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，望判如所请。
某保险公司辩称，1、与原告订立保险合同的是阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，原告所诉被告主体不适格，应当驳回原告的诉讼请求。2、根据保险法第十六条的规定，投保人有如实告知的义务，如不履行如实告知义务，对于合同期内发生的保险合同纠纷，保险人有权不承担保险责任或者支付保险金的责任。原告于2018年8月在本公司投保爱健康保险，2019年6月在河南省胸科医院诊断为××、高血压、××、脑梗死后遗症等，根据日常经验法则，××，系日积月累才有可能形成的，××是不可能的，故投保人在投保时故意隐瞒事实，未履行如实告知义务。被告根据法律规定，有权解除双方的保险合同，同时不承担保险责任，并不退还保费。3、诉讼费等间接损失被告不予承担。
徐X甲围绕其诉讼请求依法提交证据材料如下：1、徐X甲的诊断证明、××例材料，拟证实徐X甲患病的事实；2、电子保单一份，拟证实徐X甲在某保险公司投保的事实；3、徐X甲住院的医疗费票据，拟证实其实际负担21117.91元医药费的事实；4、拒赔通知书，拟证实徐X甲向阳光财险平顶山市中心支公司请求理赔被拒赔的事实。
某保险公司发表质证意见为：对证据1的真实性无异议，××例显示住院前8个月，也就是投保两个月之后，徐X甲即患有高血压、××，证明其隐瞒已经患病的事实，未履行如实告知义务。对证据2的真实性无异议，该保单上的健康告知部分明确约定，投保人如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同，（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。被保险人过去1年内未存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛……。徐X甲在投保时保险人已经对需要询问的身体状况进行了重点询问，保险合同成立证明投保人均对询问的事项知情，并认为自己不存在上述情况，故根据相关法律规定，保险人隐瞒事实，保险公司不承担保险责任。对证据3、4无异议。
某保险公司依法提供证据材料如下：1、保险单抄本一份；2、徐X甲2018年10月3日至2018年10月10日在郑大二附院的病例，主要诊断为不稳定性心绞痛、××、高血压、××，证明徐X甲于投保两个月后就确诊上述疾病，××两个月内是不可能患上的，故徐X甲投保时对于其健康状况××。
徐X甲对某保险公司提供的证据均无异议。
本院结合双方当事人的质证意见，对双方无异议的证据予以确认，并将与原件核对无异的复印件在卷佐证。根据上述本院采信的证据记载的内容，确认案件事实如下：
2018年8月9日，投保人徐X乙在阳光财险股份有限公司平顶山市中心支公司鲁山县营销服务部为其母徐X甲投保了一份《爱健康个人高端医疗保险》，某保险公司出具有电子保单，保单载明：“保险期间为2018年8月10日00：00:00至2019年8月9日23:59:59。保险项目及保险金额为：主险，一般医疗保险金责任，保额100000，免赔额10000，赔付比例为100%。健康告知部分：本人声明完全知晓被保险人健康状况，针对下列问题的回答属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有隐瞒或告知不实，足以影响保险公司承保决定：（1）所签发的保险单将视为无效，保险公司有权解除合同，（2）若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保健金的责任，并有权不退还保险费。……1、××：良、恶性肿瘤，××，2级或以上高血压……3、被保险人过去1年内不存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛……签单日期：2018年8月9日，保险人（签章）：某保险公司保单专用章”。2019年6月12日，徐X甲因病在河南省胸科医院住院，经诊断为：不稳定性心绞痛、××、陈旧性心肌梗死、心功能二级、××2级、2型××、脑梗死后遗症等，至2019年7月1日出院，徐X甲共计住院19天，支出医疗费135882.09元，扣除农合报销的费用后，徐X甲实际支出医药费21117.91元。2019年7月30日，徐X甲向阳光财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司请求理赔，该公司以徐X甲所患××，投保前未履行告知义务，不属于保险责任为由拒赔，引起本案诉讼。
另查明，2018年10月3日，徐X甲曾在郑州大学第二附属医院住院，经诊断为：不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、心功能二级、××2级、2型××、脑梗死等症。
本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。本案中，徐X甲之子为其在阳光财险股份有限公司平顶山市中心支公司鲁山县营销服务部投保《爱健康个人高端医疗保险》，某保险公司出具有电子保单，双方之间签订的保险合同依法成立，该合同系双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,依法应属有效合同,双方应按合同的约定全面履行自己的义务。由于徐X甲投保后，患高血压、××症住院治疗，保险公司认为徐X甲投保时未履行如实告知义务，拒绝支付保险金。对此，本案归纳双方争议的焦点为：投保时原告徐X甲是否存在未如实告知义务被告某保险公司是否应当承担相应的保险责任
首先，投保时原告徐X甲是否履行了如实告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”本案被告某保险公司主张在订立保险合同时原告徐X甲未履行如实告知义务，对此保险公司负有举证责任。在诉讼中，被告某保险公司未提供证据证明投保前其对徐X甲患病情况进行了询问，亦未证明对保险条款进行明确说明，不能证明原告徐X甲故意不履行告知义务，因此本院对保险公司的辩解不予采信。
其次，被告是否应对原告承担保险责任。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中,被告某保险公司于2019年7月30日以原告徐X甲故意未履行如实告知义务,决定不予给付该合同项下对应保险金，至原告起诉前并未主张解除双方之间的合同。自被告某保险公司知道解除事由之日起30日内未行使该解除权,其解除权已消失。本案所涉保险合同未被解除的情况下,对双方仍具有约束力，故原告徐X甲诉请被告某保险公司支付保险金,应予以支持。徐X甲因病住院的医疗费除医保报销部分以外，实际支付了21117.91元，根据合同约定扣除10000元的免赔额，保险公司应当向原告徐X甲赔付11117.91元保险金。关于被告某保险公司辩称的其诉讼主体不适格、被告不应当承担保险责任的辩解，因被告某保险公司系涉案合同的一方当事人，故该项辩解不能成立。
综上所述,依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决如下:
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告徐X甲赔付保险金11117.91元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取计39元，由被告某保险公司承担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。
审判员　　陈晓宇
二〇二〇年二月二十八日
书记员　　高　扬