（2019）内07民终1752号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 呼伦贝尔市中级人民法院 2019-12-06

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地阿荣旗那吉镇桃李家园12号楼一至二层104号商服。
负责人：房XX，经理。
委托诉讼代理人：任XX，中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中支客服理赔部综合作业组员工。
委托诉讼代理人：刘XX，中国平安财产保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中支客服理赔部综合作业组员工。
被上诉人（原审原告）：栾XX，男，住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：郭XX，内蒙古诺敏律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人栾XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2019）内0721民初3017号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于“经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理”的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，对栾XX不合理的申请不予赔偿；一、二审诉讼费由栾XX负担。事实和理由：本次保险事故中栾XX申请的赔偿存在重大虚假。栾XX在某保险公司承保平安驾乘人员意外伤害保险，某保险公司已明确告知其残疾赔偿金赔付标准，通过其承保流程可证明对其进了告知义务。本次事故为双方事故，李某某驾驶车牌号为粤×××的车与顾某某驾驶车牌号为黑×××的车相撞，致粤×××号车内乘客栾XX受伤，该人伤赔付应由顾某某驾驶车牌号为黑×××的车在交强险限额11000元内进行无责代赔后，再向某保险公司主张赔偿权利，或者在其一审判决金额中冲减去11000元，扣除不合理的伤残赔偿金后再由某保险公司赔付。一审法院判处某保险公司承担十级伤残的残疾赔偿金100000元明显是错误的，内蒙古自治区2019年交通事故损害赔偿标准明确规定十级伤残的残疾赔偿金为76610元，而一审法院判处某保险公司赔付100000元没有依据，明显是错误的。
栾XX辩称，一、本案是意外伤害保险合同纠纷，独立于交通事故赔偿案件，栾XX是否理赔交强险与本案无关。栾XX主张的权利是基于与某保险公司的保险合同产生的请求权。二、栾XX的诉讼请求是依据实际损失和保险合同约定，不存在虚假。交通事故的实际伤残赔偿金76610元是交通事故的赔偿标准，而栾XX是基于意外伤害的实际损失及意外伤害保险合同的约定，意外伤残保险金额为100000元，是对保额进行的请求，与交通事故无关。医疗保险金10000元，陪护费、鉴定费和诉讼费均应由某保险公司承担。三、某保险公司一审时没有提供相关证据证明自己的抗辩理由，其保险条款免赔额、免赔率、比例赔付等未向投保人做出过解释和明确说明。上诉状中所提到的投保流程完全是某保险公司业务员自己完成的，投保人并不知情，栾XX也不知情。请求驳回上诉、维持原判。
栾XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔偿意外伤害医疗保险金10000元，意外伤残保险金100000元，意外住院陪护费543.2元，鉴定费5145元，合计115688.2元。
一审法院认定事实：2018年5月11日8时30分许，李某某驾驶车牌号为粤×××的小型客车，沿嫩泰高速（S19嫩江至泰来）由北向南逆行至嫩泰高速227公里900米处时，与沿嫩泰高速由南向北行驶的顾某某驾驶车牌号为黑×××的小型客车相撞，造成双方车辆不同程度损坏及粤×××号小型客车乘车人栾XX、王某某、驾驶员李某某、顾某某受伤的道路交通事故。经齐齐哈尔市公安局交通警察支队建华大队认定，李某某负事故全部责任，原告栾XX及王某某、顾某某无责任，栾XX于当日入住齐齐哈尔医学院附属第三医院，诊断为左桡骨骨折、左腓骨骨折等，治疗21天后出院，支出医疗费19021.14元。栾XX伤情经委托齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所鉴定，该所于2019年4月29日出具鉴定意见为：1.被鉴定人栾XX所受损伤评定为伤残十级；2.住院期间需2人护理，出院后40日内需1人护理。栾XX为此次鉴定支出鉴定费用1500元。另查明，栾XX乘坐的粤×××号小型客车车主李某某于2017年12月7日在某保险公司投保平安驾乘人员意外综合保险（基础版），保单号：×××，支出保险费190元，保险期间自2017年12月8日零时起至2018年12月7日二十四时止，事故发生在保险期间内。其中意外伤害和身故保险限额为100000元，意外伤害医疗保险限额为10000元。特别约定为：1.本保险限投5份，多投无效；2.保险合同的被保险人为保险单中载明车辆（车牌号：粤×××）上的驾乘人员；3.被保险人无证驾驶、酒后驾车、驾驶无有效行驶证的机动车期间发生的意外伤害事故不属于本保险责任范围；4.无论投保几份本保险，若乘坐保险车辆的被保险人为18周岁以下的未成年人，对于被保险人不满10周岁的，其意外伤害身故保险金额不得超过人民币200000元，对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，其意外伤害身故保险金额不得超过人民币500000元；5.意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元；6.保险期间内，被保险人可享有日常生活服务：电话医学咨询、专业法律咨询、专业心理疏导、专业理赔指导；被保险人因驾驶和乘坐保单中载明的车辆发生意外事故住院可享受以下服务：住院费用垫付（垫付金额以本保单意外医疗保额为上限）、鲜花/果篮慰问、住院护工服务（因伤卧床提前48小时申请，入住三级医院可陪护直至被保险人出院，入住二级医院提供不超过5天的陪护服务，入住康复病房、依赖辅助设备维持生命、接到病危通知书者不在服务范围内）、出院后肢体辅助器具配置（器具款限额1000元内）附送随行儿童返回常居住地（目的地为离开常居住地160公里以外）；保险单载明车辆发生道路交通事故时且经过维修的可享有以下服务：照明系统的检查和维修（换件限普通氙气灯或卤素灯，限市区）、车辆打蜡服务、重大案件全程跟踪，无其他特别约定。
一审法院认为，李某某向某保险公司门店投保意外伤害保险，并交纳了保险费，双方形成人身保险合同关系，意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。栾XX在本案交通事故发生时乘坐粤×××小型客车，系本保险合同的被保险人。本案争议焦点为：1.某保险公司在李某某投保时是否对按照伤残等级对应的比例核定保险金这一比例给付条款和免责条款履行了提示和明确说明义务，该比例给付条款是否生效。2.某保险公司应否赔偿栾XX主张的护理费，若赔偿应当按照什么标准计算。针对焦点1，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，免赔额、免赔率、比例给付条款等属于免除保险人责任的条款，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。某保险公司未提供平安驾乘人员意外综合保险的保险条款，也未提供证据证明其在李某某投保时已就免除保险人责任条款以书面或者口头形式向李某某作出了提示和明确说明，故该院认为某保险公司针对免除保险人责任的条款没有履行《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示和明确说明义务，该比例给付条款对投保人李某某不产生效力，故该院对某保险公司主张按照栾XX伤残等级评定结果十级对应的10%的比例赔偿意外残疾保险金10000元的抗辩理由不予支持。某保险公司应当按照保险合同的约定赔偿栾XX意外伤害身故和残疾保险金100000元。针对焦点2，中国平安财产保险股份有限公司个人意外伤害和短期健康险通用保单的特别约定第6项中，被保险人在保险期间内享有的日常生活服务包含了住院护工服务，入住二级医院提供不超过5天的陪护服务。本案栾XX受伤后入住齐齐哈尔医学院附属第三医院治疗21天，请求某保险公司按照1人护理的标准赔偿5天的护理费符合保险合同的约定，故该院对某保险公司不同意赔偿栾XX护理费的抗辩理由不予支持。因某保险公司未提供平安驾乘人员意外综合保险的保险条款，栾XX也未提供护理人员收入证明，对于该护理费，该院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，按照内蒙古自治区上一年度居民服务、修理和其他服务业平均工资标准计算，核定为543.2元（39,654元/人÷365天×5天，栾XX请求未超出法定标准，故按其请求核准）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条的规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后三日内赔偿原告栾XX意外伤害医疗保险金10,000元，意外伤害身故和残疾保险金100,000元，护理费543.2元，以上合计110543.2元；二、驳回原告栾XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2613.76元，减半收取计1306.88元（原告已预交），鉴定费1500元，以上合计2806.88元，由原告栾XX负担124.83元，由被告某保险公司负担2682.05元。
本院二审期间，某保险公司向本院提交如下证据：1.《平安驾乘人员意外保险（基础版）》操作流程共6页，证明某保险公司已经履行了条款告知义务。2.《中国平安财产保险股份有限公司平安驾乘人员意外伤害保险条款》《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），证明栾XX的伤残等级赔付应按其伤残的百分比进行赔付，具体在保险条款中第五条第二款与《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中的3.3确定保险金给付比例相对应，按标准应赔付10000元。
栾XX质证称，对某保险公司提交证据的真实性均不认可。这些材料如果是真实的，也应掌握在某保险公司手里，一审开庭时没有提供，说没有保险条款，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》可知，应当提供而没有提供的，不能作为新证据使用，也不能证明在投保时向投保人做出提示、解释和说明，与本案没有关联性。栾XX认为没有保险条款，而且办理保险不是本人操作的，是业务员操作的，所以对证据的真实性不予认可。
本院认证意见：某保险公司所出示的上述证据，虽然能证明保险的操作流程和保险条款及人身保险伤残评定标准的真实存在，但不能证明上述保险条款及人身保险伤残评定标准已经送达到投保人及被保险人并对投保人及被保险人履行了明确说明义务。上述证据不足以证明某保险公司的上诉主张，本院不予采信。
本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点为，某保险公司是否应当给付栾XX意外伤害医疗保险金、意外伤害残疾保险金和护理费共计110543.2元。
首先，“个人意外伤害和短期健康险通用保单”上特别约定处载明，本保险合同的被保险人为保险单中载明车辆上的驾乘人员。栾XX为该保险单中载明的粤×××车上乘客，应为该保险单上所指的被保险人。栾XX有权依据保单请求某保险公司给付意外伤害医疗保险金、意外伤害残疾保险金和护理费。
其次，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，某保险公司应对李某某的投保方式及属于免除保险人责任的条款履行了明确说明义务向法院提供证据，而某保险公司目前提供的证据不足以证明其履行了明确说明义务。本院不予支持。
最后，一审法院依据保单上的记载，判决某保险公司赔付数额为110543.2元并无不当，某保险公司要求冲减11000元的理由既不是合同的约定，也无法律依据，本院不予维护。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2613.76元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　周凤环
审判员　　王丽英
审判员　　印　帅
二〇一九年十二月六日
书记员　　吴　双