（2020）湘0105民初297号 保险纠纷 一审 民事 长沙市开福区人民法院 2020-03-10

原告：喻XX。
委托诉讼代理人：屈X，辽宁善勤律师事务所律师。
委托诉讼代理人：曹XX，辽宁善勤律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地湖南省长沙市开福区-19楼。
负责人：孙X。
委托诉讼代理人：罗X，湖南湘军麓和律师事务所律师。
原告喻XX与被告保险纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，由审判员解钢独任审判，公开开庭进行了审理。原告喻XX的委托诉讼代理人屈X、被告某保险公司的委托诉讼代理人罗X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告喻XX向本院提出诉讼请求：1、被告赔付原告垫付的医疗费48659.71元；2、被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：原告系辽XXXXX号混凝土泵车的所有权人，于被告处投保了机动车交强险及特种车第三者责任险。后辽XXXXX号混凝土泵车进行输送作业时发生事故，造成罗仔明受伤。该事故纠纷已经湖南省邵东县人民法院审理，该院作出（2018）湘0521民初4217号民事判决书，该判决已生效。上述判决明确原告为罗仔明垫付的医疗费48659.71元不作处理，由原告另行起诉。就该起事故，原告向被告申请理赔92061.71元，尚余48659.71元医疗费未予理赔。2019年6月28日，原告再次向被告提出理赔，被告予以受理后未理赔，亦未出具拒绝理赔通知书。原告故诉至法院，请求判如所请。
被告某保险公司辩称，本案所涉事故产生的医疗费共计141866.19元，伤者垫付1144.77元。（2018）湘0521民初4217号民事判决书认定原告对事故承担80%责任，罗仔明承担10%责任，李良雄承担10%责任。对于剩余140721.42元医疗费，原告分两次向被告申请理赔，并在末次预赔申请书上认可被告扣减非医保用药费用。被告在按照责任比例、扣除非医保用药部分后，已将全部医疗费在保险责任内向原告理赔完毕。
原告喻XX围绕本案争议焦点依法提交了（2018）湘0521民初4217号民事判决书、票据、索赔申请书、转账支付授权书等证据材料，被告提交了预赔申请书及支付凭证等证据材料。经本院组织原、被告举证质证，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
原告喻XX系辽XXXXX号混凝土泵车车主。2017年3月16日，原告为辽XXXXX号混凝土于被告某保险公司处投保了机动车交通事故强制责任保险及保险限额为1000000元的特种车第三者责任保险，并购买了不计免赔。
2017年7月22日8时30分许，杨进生驾驶辽XXXXX号混凝土泵车进行混凝土输送作业时，因混凝土输料管晃动，将正在辅助作业的罗仔明从约2米高的水池上扫下，摔在五楼楼顶平放在地面的钢筋上，导致罗仔明脊椎和头部受伤。罗仔明就该起事故纠纷诉至湖南省邵东县人民法院。2019年3月19日，湖南省邵东县人民法院就该案作出（2018）湘0521民初4217号民事判决书。上述判决书第6页载明：事故发生后，喻XX已代为垫付罗仔明住院期间全部医疗费，某保险公司已向喻XX理赔了92061.71元（在交强险医疗费用分项下赔偿了10000元，在商业险医疗费项目下赔偿了82061.71元），还有48659.71元未理赔。上述判决认定喻XX对事故承担80%责任，李良雄承担10%责任，其余责任由罗仔明承担。对于喻XX在该案中主张的为罗仔明垫付48659.71元医疗费某保险公司未予赔付的问题，系另一法律关系，本案不作处理，喻XX可另行起诉。
另查明，罗仔明因本案所涉事故产生的全部医疗费数额为141866.19元。罗仔明于邵阳市中心医院住院产生的医疗费为40826.47元，于邵阳市第二人民医院住院产生的医疗费为99849.95元，出院后产生的医疗费为1144.77元，该1144.77元部分已于（2018）湘0521民初4217号民事判决书处理完毕。
《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条约定下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。
庭审中，被告向本院提交两份预赔申请书及支付凭证。第一份申请书载明：2017年8月23日，原告向被告申请理赔。第二份申请书载明：2017年12月8日，原告向被告申请理赔。该申请书补充描述处记载发票金额为99894.95元，按医保核算后再扣减前期保险公司垫付。喻XX于两份申请书上签名。
庭审中，被告向本院陈述，对于罗仔明第一次住院医疗费40826.47元，被告扣除了非医保用药费用8165.29元后，将剩余金额在交强险范围内以及在第三者责任险范围内按责任比例向原告赔付。对于罗仔明第二次住院医疗费99849.95元，被告扣除了非医保用药费用19978.99元以及已先行直接赔付至医院的31000元后，在第三者责任险范围内按责任比例向原告赔付。
本院认为：本案系保险纠纷。原告于被告处投保了机动车交通事故强制责任保险及第三者责任保险，双方订立的保险合同系当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效。被告主张罗仔明产生的两次住院费用40826.47元及99849.95元，被告均已在扣除非医保用药费用后在保险范围内予以赔付。原告主张被告不应扣除非医保用药费用，应当全部予以赔付。对于是否应当扣除非医保用药费用，《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条载明非医保用药费用不属于保险人的赔偿范围。被告提交的2017年12月8日理赔申请书载明按医保核算后扣减，原告在该申请书上签名，可知原告已知且同意被告将核减非医保用药费用，故对于原告主张的被告不应扣除非医保用药费用，本院不予采信。对于非医保用药费用的扣减数额，虽被告已提交证据证明原告同意扣减非医保用药费用，但前述申请书未载明扣减的具体数额或扣减比例，故本院酌情认定超出交强险部分的医疗费，按照15%比例扣除非医保用药费用。
综上，罗仔明两次住院费用共计140721.42元（40826.47元+99849.95元），（2018）湘0521民初4217号民事判决书已认定原告喻XX对事故负80%责任，故被告应在交强险范围内医疗费项下向原告赔付10000元，在第三者责任险范围内向原告赔付88891元（[140721.42元-10000元]X80%X[100%-15%]），以上理赔金额共计98891元。现被告某保险公司已向喻XX支付了理赔金额92061.71元，故被告某保险公司还应向原告支付理赔金额6829.29元（98891元-92061.71元）。对于原告超出该范围的诉请，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决如下：
被告某保险公司在本判决生效之日起十日内支付原告喻XX保险理赔款6829.29元；
驳回原告喻XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1016元，因适用简易程序减半收取508元，由原告负担437元，被告某保险公司负担71。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。
审　判　员　　解钢
二〇二〇年三月十日
代理书记员　　沈沙