（2019）内22民终1109号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 兴安盟中级人民法院 2019-09-25

上诉人（一审被告）：某保险公司，住内蒙古自治区。
负责人：牛XX，经理。
委托诉讼代理人：李XX，该公司职员。
委托诉讼代理人：白银XX，该公司职员。
被上诉人（一审原告）：成X，男，蒙古族，个体，住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：宋XX，乌兰浩特市和平法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人成X意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2019）内2201民初146号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月19日立案后，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百三十三条第（二）项规定，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求撤销内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2019）内2201民初146号民事判决，改判上诉人不承担超出保险赔偿范围的90000元赔偿责任；二、诉讼费由成X承担。事实和理由：1.依据《人身保险伤残评定标准》，保险人按此标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金，10级伤残即为：100000元×10%=1万元，但保险责任中不包含护理费、误工费、营养费、伙食补助费以及鉴定费，不属于保险责任，故不应由上诉人承担；2.本次事故为双方车辆的交通事故，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对于成X的损失，应先在吴艳霞（事故另一方）的交强险限额内进行赔偿。综上，请二审法院依法查明事实，维护上诉人合法权益。
成X辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
成X向一审法院起诉请求：1.要求某保险公司赔偿保险金207335.20元（医疗费116390.35元、护理费108.64元×145天=15752.80元、住院伙食补助费100.00元×25天=2500.00元、误工费188.00元×295天=55460.00元、营养费100.00元×115天=11500.00元、二次手术费20000.00元、交通费500.00元、鉴定费2750.00元、残疾赔偿金35670.00元×20年×10%=71340.00元，以上合计296193.15元，在此基础上乘以70%）；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实如下：2017年9月30日，叶景影为其所有的×××号轻型普通货车在某保险公司处投保了“驾乘无忧险”，保险期间为2017年9月30日0时至2018年9月29日24时。其中，“附加团体意外伤害医疗险”保险金额为每个座位10000元；”附加团体意外伤害住院津贴险”保险金额为每个座位9000元；”假日无忧综合意外伤害险”保险金额为每个座位100000元；“机动车驾乘人员团体意外伤害险”基本部分（意外伤害身故）保险金额为每个座位100000元；“机动车驾乘人员团体意外伤害险”可选部分（意外伤害残疾）保险金额为每个座位100000元，保险条款第五条第二项约定，“在保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，简称《标准》）所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按第180日当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……”2018年5月18日8时45分，成X驾驶×××号轻型普通货车，沿乌兰浩特市乌察公路由北向南行驶，当行驶至民生嘎查路口南侧30米处，为躲避前方来车，驶入相对方车道与前方相向行驶的吴艳霞驾驶的蒙22.205**号四轮农用运输车相撞，造成成X（乘员郭义、陈朝鲁门）、吴艳霞（乘员国海燕）受伤，双方车辆不同程度损坏的交通事故。后经乌兰浩特市公安局交警大队作出交通事故责任认定书，认定成X负主要责任，吴艳霞负事故次要责任，郭义、陈朝鲁门上、国海燕无责任。事故发生当日成X到兴安盟人民医院住院治疗1日，次日转至吉林一医院住院治疗24天后出院，出院诊断为左股骨近端及股骨干粉碎性骨折、骨盆骨折、骶骨骨折、左上臂皮肤裂伤、贫血。出院小结中医嘱注意事项载明：1、出院后继续加强营养、康复等支持对症治疗；2、骨折粉碎严重，3-6个月内禁止完全负重，具体完全负重时间根据复查X线片结果决定；3、全休三个月，此期间需壹人护理；每月来院复查，遵医嘱行功能锻炼；4、积极预防坠积性肺炎、双下肢深静脉血栓等卧床并发症；5、根据骨折恢复情况，可行二次手术取出内固定物，费用约20000元左右（以具体发生为准）；6、病情变化随诊。成X入院治疗共计花费医疗费116660.35元（兴安盟人民医院花费2963.33元、吉林大学第一医院花费113697.02）2018年11月12日，成X向委托兴安盟博广司法鉴定所对人身损害程度进行鉴定并交纳鉴定费2750元。兴安盟博广司法鉴定所于2018年11月27日作出鉴定意见书，鉴定成X伤残程度为十级、二次手术费为20000元左右、误工期为270日、护理期为120日、营养期为90日。成X就事故中所发生人身损失向被告申请理赔未果，故诉至法院。
另查明，成X所主张的保险金207335.20元主要计算标准为：医疗费116390.35元、护理费108.64元×145天=15752.80元、住院伙食补助费100元×25天=2500元、误工费188元×295天=55460元、营养费100元×115天=11500元、二次手术费20000元、交通费500元、鉴定费2750元、残疾赔偿金35670元×20年×10%=71340元，以上合计296193.15元，在此基础上乘以70%）。2018年度《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法》中，居民服务、修理和其他服务业上一年度职工平均工资为39654元（108.64元/日）；内蒙古自治区××区居民人均可支配收入为35670元。
一审法院认为，依照保险法规定，保险合同依法成立，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险理赔责任。成X所乘坐的车辆在某保险公司处投保了团体意外伤害医疗、团体意外伤害住院津贴、假日无忧综合意外伤害险、机动车驾乘人员团体意外伤害身故、残疾等险种。在保险期间内，成X发生交通事故，某保险公司应当按照约定在保险金额范围内承担保险赔付义务。参照驾乘无忧保险条款，假日无忧综合意外伤害险与机动车驾乘人员团体意外伤害险（意外伤害身故）承保被保险人假日意外伤害及意外伤害身故。本案交通事故中，成X系在非法定节假日期间发生交通事故意外致残，不符合“假日”及“身故”的理赔条件，故某保险公司就以上两个险种可以免除赔偿责任。保险条款中，团体意外伤害医疗险保险金额为每个座位10000元，机动车驾乘人员团体意外伤害险（意外伤害残疾）保险金额为每个座位100000元，两个险种保险金额共计110000元。其中，成X主张共计花费医疗费116390.35元，按照在事故中的责任比例即70%主张赔付81473.25元。除此之外，鉴定意见确定成X的误工期为270日、护理期为120日、营养期为90日。成X所主张的各项损失计算时间，在鉴定意见确定的时间基础上另行加上住院期间，因上述鉴定意见确定的误工日、护理日、营养期均已包括成X住院期间，计算各项损失应以鉴定意见确定的日期为准，重复部分应予扣除。成X以上损失合理计算方式应为：护理费108.64元×120天=13036.80元、误工费108.64元×270天=29332.80元、营养费100元×90天=9000、住院伙食补助费100元×25天=2500元、鉴定费2750元、残疾赔偿金35670元×20年×10%=71340元。共计127959.60元，再按成X所主张的70%比例计算，结果为89571.72元。成X就其主张的交通费未能提供证据证明真实发生数额，同时主张的二次手术费20000元为鉴定意见估算金额，具体手术费用应以实际发生为准，故该两项损失该院不予支持，其他费用属成X正常发生的损失，即成X按责任比例主张的医疗费用及误工费等其他人身损失共计171044.97元（81473.25元+89571.72元），上述损失金额累计已经超出成X意外伤害医疗险保险、团体意外伤害险（意外伤害残疾）保险累计金额，故对成X上述主张，该院在保险限额110000元内予以支持，超出部分不予支持。另外，团体意外伤害住院津贴险保险金额为每个座位9000元，成X未就该项保险金主张权利，该院不予评判。某保险公司虽抗辩称应按《人身保险伤残评定标准》确定的比例乘以基本保险金额赔付残疾保险金，但该赔付方式属于免除保险人责任条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部颁布的《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》,成X鉴定意见依据《人体损伤致残程度分级》确定伤残等级并无不当，某保险公司要求按《人身保险伤残评定标准》确定的保险金赔付方式，该免责条款排除了被保险人权利，免除了保险人依法应承担的义务，属无效条款。该院对某保险公司关于成X伤残等级及残疾保险金计算方式的辩驳理由不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告成X保险金110000元;二、驳回原告成X的其他诉讼请求。案件受理费2205元（已减半收取），由原告成X负担955元；由被告某保险公司负担1250元。
二审双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为，某保险公司对履行支付保险金义务无异议，但对支付保险金数额有异议，故依据当事人双方诉辩主张，本案争议焦点为：某保险公司应向成X赔付保险金的数额。首先，某保险公司主张成X的损失，应先在吴艳霞（事故另一方）的交强险限额内进行赔偿。经本院审查后认为，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。”的规定，该条款适用的前提条件是当事人同时起诉侵权人、交强险和商业三者险的保险公司的道路交通事故损害赔偿案件，而本案属于保险合同纠纷，且双方保险合同中并无此项约定，故本案不应适用该条款。依据《中华人民共和国保险法》第六十五条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”的规定，某保险公司应直接按照保险合同约定向成X赔付保险金。其次，某保险公司主张依据保险条款中《人身保险伤残评定标准》及伤残保险金计算方式，应按10%的比例赔付。经本院查明后认为，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，涉案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》及伤残保险金计算方式等条款所作定义和解释具有免除赔偿等功能，属于比例赔付，应认定为免除保险人责任条款。另依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的该条款不产生效力”的规定。某保险公司应依法向被保险人或投保人作出提示和明确说明，但某保险公司并未提供有效证据证明其已向投保人叶景影履行上述提示、说明义务，故双方所签保险合同中约定按伤残比例计算伤残保险金条款不产生效力，某保险公司应按合同约定限额向成X赔付伤残保险金。成X花费医疗费116390.35元，及除医疗费外各项损失共计127959.60元，其主张按责任比例70%计算，即171044.97元，上述损失金额累计已经超出成X意外伤害医疗险保险、团体意外伤害险（意外伤害残疾）保险限额，故某保险公司应在保险限额110000元内予以赔付。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2050元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　白宏楠
审判员　　曲　威
审判员　　杨丽君
二〇一九年九月二十五日
书记员　　全　宇