（2019）黔04民终873号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 安顺市中级人民法院 2019-09-12

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：贵州省安顺市**。统一社会信用代码：91520421215800XXXX。
负责人：张XX，系该公司经理。
委托诉讼代理人：刘X，贵州黔翰律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）：石XX，男，汉族，住贵州省安顺市平坝区。
上诉人与被上诉人石XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省安顺市平坝区人民法院（2019）黔0403民初835号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、请求依法撤销原判，发回重审或者改判；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：1、上诉人与被上诉人之间签订的保险合同成立并生效，上诉人在本案中仅赔偿被上诉人垫付的医疗费8000元，其余费用应由被上诉人自身承担。被上诉人投保团体驾乘人员意外伤害保险，按照其与上诉人签订的保险合同，本险种有区分责任限额，而不是笼统的计算责任总和。2、从保险合同约定的内容看，每人次意外医疗费用补偿为10000元，且给付比例为80%，被上诉人为案外人李某飞垫付的医疗费已经超过10000元，因此根据合同约定，上诉人仅在意外医疗费用限额内最多赔偿被上诉人垫付的医疗费8000元。3、被上诉人支付给案外人陈德飞的32000元为补偿款，非本次事故的赔偿款，为其自愿支付，与上诉人无关。同时被上诉人以追偿权纠纷为由起诉案外人陈德飞，后与其达成调解获得50000元，加上上诉人愿意赔偿的8000元已经超过被上诉人诉讼金额，若依照一审判决，被上诉人在本案中实际获得的赔偿款明显与本险种约定的赔偿限额不符。因此上诉人仅在医疗费限额内根据合同约定赔偿被上诉人损失8000元，其余部分不应由上诉人承担。
二审被上诉人石XX未答辩。
原审原告石XX一审起诉请求：依法判令被告在贵Ｇ×××**号小型轿车团体驾乘人员意外伤害保险限额内支付原告55053.51元。
一审经审理查明：2017年3月20日，原告石XX就其所有的贵Ｇ×××**号小型轿车向被告某保险公司投保团体驾乘人员意外伤害保险，约定被保险人为本保险单所载机动车号牌号码对应的驾驶人员及乘客，人数为5人。保障内容：1、驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额100000元，总保险金额500000元；2、法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额100000元，总保险金额500000元；3、意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，总保险金额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；4、意外住院津贴，每人保险金额9000元，总保险金额45000元，每人每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。保险期间为2017年3月21日至2018年3月20日。特别约定保险人对各保障项目项下累计给付的保险金之和不超过本保单保障项目的总保险金额。本保单的被保险人为该指定车辆（车牌号贵Ｇ×××**）的驾驶人员及乘客。
2017年12月11日15时30分，原告石XX驾驶贵Ｇ×××**号小型轿车（乘坐李某飞、胡浪）由贵阳方向沿贵安路往平坝方向行驶，行驶至贵安路（月亮湖）路段时，与倪政豪驾驶的AMH353号小型轿车发生碰撞，造成贵Ｇ×××**号小型轿车乘客李某飞、胡浪受伤，两车不同程度受损的路段交通事故。经交警部门认定，原告承担本次事故的全部责任。事故当日，李某飞被送往贵阳市花溪区人民医院治疗，原告支付该院医疗费329.2元。次日，李某飞转至贵阳医科大学附属医院住院治疗至2018年1月9日，原告支付该院医疗费95956.32元。原告已支付的医疗费合计96285.52元。2018年1月23日，原告支付李某飞损失32000元。同年6月19日，李某飞就其后续治疗费、三期、伤残等级进行鉴定，原告支付鉴定费1900元。李某飞出院后，以石XX、倪政豪、倪平康、中国太平洋财产保险股份有限公司贵阳中心支公司、某保险公司为被告，向贵州省贵阳市花溪区人民法院提起诉讼，该院审理后作出（2018）黔0111民初5168号民事判决，判决确认李某飞的损失：医疗费1166.5元，住院伙食补助费2800元，残疾赔偿金116320元，误工费15849.86元，护理费7924.93元，营养费3750元，精神抚慰金10000元，后续治疗费10500元，交通费300元，被扶养人生活费48835.2元，合计217946.49元，由中国太平洋财产保险股份有限公司贵阳中心支公在交强险限额内赔付122000元，剩余95946.49元，扣除石XX已支付的32000元，由某保险公司在团体驾乘人员意外伤害保险限额内直接赔偿63946.49元。2019年3月14日，被告某保险公司通过网上银行向李某飞支付赔偿款。
同时查明，2018年1月18日，原告作为甲方，李某飞及其父亲李志群作为乙方，双方达成和解协议，约定：1、甲方已经支付了乙方住院期间的所有医药费和检查费96455.52元，现甲方一次性补偿乙方各项人身损失费用共计66000元；2、此笔赔款为一次性补偿款，赔偿款到位后，乙方不再以交通事故为由再向甲方主张任何权利；3、乙方配合甲方，提供乙方住院期间的所有材料、起诉所需的身份证、户口本等证明材料，乙方在恢复期过后，到鉴定机构鉴定残疾等级、三期和后续治疗费用，鉴定报告交由甲方保管，用于起诉；4、乙方配合甲方起诉保险公司，以乙方的名义起诉贵Ａ×××**小型轿车的车主、驾驶员和保险公司，索要交强险赔款。以乙方名义起诉贵Ｇ×××**号小型轿车的座位险，索要座位险赔偿。以上赔偿乙方收到后，应在当日支付给甲方，归甲方所有，乙方不再享有此赔偿款的权利；5、乙方用自己的身份证办理银行卡交由甲方保管，方便甲方处理交通事故赔款事宜。事后，李某飞、李志群未按和解协议履行，原告以李某飞、李志群为被告于2019年1月3日向本院提起合同诉讼，本院于2019年2月14日作出（2019）黔0403民初25号民事调解书，李某飞、李志群自愿于2019年3月1日前一次性给付原告50000元。
一审法院认为：原告为其所有的贵Ｇ×××**号小型轿车的驾驶员及乘客，向被告某保险公司投保团体驾乘人员意外伤害保险，双方之间形成的意外伤害保险合同合法有效，应受到法律保护，双方应按保险合同约定履行各自的义务。根据意外伤害保险合同的约定，被告应承担的保险金为残疾赔偿金100000元，医疗费用补偿保险金10000元的80%即8000元，意外住院津贴9000元，总保险金额为117000元。贵Ｇ×××**号小型轿车因交通事故致被保险人李某飞受伤致残，造成被保险人李某飞的损失为残疾赔偿金116320元、医疗费97452.02元（包含原告支付的96285.52元，李某飞自行承担1166.5元），两项损失的数额均超过各保障项目的保险金额。原告已向李某飞履行赔偿义务支付医疗费、鉴定费及其他费用，被告应承担的保险金额为117000元，扣除已赔付给李某飞的63946.49元，保险金余额53053.51元，应由被告直接支付给原告。原告主张的保险金55053.51元，未按保险合同约定的医疗费用补偿给付比例80%计算，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，本案意外伤害保险合同属于人身保险，李某飞因第三者驾驶的贵Ａ×××**小型轿车交通事故致残，取得中国太平洋财产保险股份有限公司贵阳中心支公司赔偿的交强险，以及原告与李某飞达成和解协议，李某飞自愿减轻原告承担的赔偿责任，均不能减轻或免除被告应承担的保险金给付义务。故被告辩称仅赔偿医疗费补偿8000元，因违反法律规定，不予采纳。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第四十六条之规定，判决：1、被告某保险公司于判决生效后十日内给付原告石XX保险金53053.51元。2、驳回原告石XX的其余诉讼请求。案件受理费1176元，减半收取588元，由被告某保险公司负担。
二审中双方当事人均未提交新证据。
二审经审理查明，上诉人与被上诉人签订的《团体驾乘人员意外伤害保险保险单（抄件）》特别约定：出险时车辆实际载人数小于、等于或者大于核定人数，各保障项目的每人保险金额为该保障项目的总保险金额/人数。保险人对各保障项目项下累计给付的保险金之和不超过本保险单该保障项目的总保险金额。二审确认一审查明的其余事实。
本院认为：本案的争议焦点是1、案涉险种责任限额是否可累加计算；2、上诉人是否仅在8000元意外医疗费用限额内承担责任。3、被上诉人先行支付的补偿款及可能获得的款项是否超过案涉险种限额。
关于第一、二个争议焦点。上诉人与被上诉人签订的《团体驾乘人员意外伤害保险保险单（抄件）》中载明的案涉险种保障内容为:“1、《交通出行人身意外伤害保险条款》驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额100000元，总保险金额500000元；2、《附加法定节假日意外伤害双倍给付保险条款》法定节假日驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额100000元，总保险金额500000元；3、《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，总保险金额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；4、《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》，每人保险金额9000元，总保险金额45000元，每人每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。”在该保单特别约定部分明确：各保障项目的每人保险金额为该保障项目的总保险金额及保障项目项下累计给付的保险金为保障项目的总保险金额。因此，案涉险种虽约定每一条款的责任限额，但各条款的责任限额根据特别约定可累加计算，意外伤害医疗限额仅是保障项目中的一项，故上诉人关于仅在意外伤害医疗限额8000元范围给付的上诉理由不成立。
关于第三个争议焦点。根据“保障内容”相关条款及特别约定，意外伤害残疾每人保险金额100000元、意外医疗费用补偿保险金额按照给付比例为8000元，意外住院津贴乘车人李某飞住院28天扣减免赔3天，依约计算为50元/天×25天＝1250元。上述三项累计保障项目总保险金额为109250元。上诉人应在上述范围内承担保险金给付责任，但上诉人实际赔付为63946.49元，其余部分系被上诉人垫付且超过上诉人应承担的部分，故被上诉人有权根据双方保险合同的约定要求其给付保险金余额45303.51元。上诉人称仅在医疗费限额内根据合同约定赔偿被上诉人损失8000元，本院不予支持。
综上，一审适用法律准确，但认定的事实部分错误，依法予以改判。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
撤销贵州省安顺市平坝区人民法院（2019）黔0403民初835号民事判决，改判为上诉人某保险公司于本判决生效后十日内给付被上诉人石XX保险金45303.51元。
当事人应当按照判决书指定的期间和方式履行义务。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；如果未按本判决书指定的期间和方式履行义务，导致对方当事人向人民法院申请强制执行的，可能被人民法院纳入失信被执行人名单。
一审案件受理费1176元，减半收取588元，由上诉人某保险公司负担484元，被上诉人石XX负担104元；二审案件受理费1176元，由上诉人某保险公司负担968元，被上诉人石XX负担208元。被上诉人石XX应负担的部分由上诉人某保险公司在支付保险金时予以扣减，当事人预交、超过其承担的部分予以退还。
本判决为终审判决。
审判长　杨　虹
审判员　宋　颂
审判员　黄光美
二〇一九年九月十二日
法官助理朱俊蓉
书记员郭敏（代）