（2019）辽01民终13198号 保险纠纷 二审 民事 沈阳市中级人民法院 2019-10-24

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地沈阳市皇姑区。
负责人：侯XX，系总经理。
委托诉讼代理人：陶XX，男，汉族，系该公司工作人员，住沈阳市皇姑区。
被上诉人（原审原告）：丁XX，男，汉族，住沈阳市辽中区。
委托诉讼代理人：毕XX，女，汉族，系沈阳市辽中区蒲东街道法律服务所法律工作者，住沈阳市辽中区。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人丁XX保险纠纷一案，不服辽中区人民法院（2019）辽0115民初1345号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人陶XX、被上诉人丁XX的委托诉讼代理人毕XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销辽中区人民法院（2019）辽0115民初1345号民事判决书，依法改判或发回重审；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：根据保险合同的约定，被保险人伤残等级鉴定应当根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号）文件规定，残疾赔偿金的计算方式为保险金X伤残比例，而非道路交通事故残疾赔偿金计算标准。
丁XX辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，被上诉人受到意外伤害，应予赔偿。上诉人主张的标准是自行制定的内部标准，属于格式化条款，未尽到提示说明义务，没有经过被上诉人确认，属于无效条款，不产生法律效力。上诉人对鉴定结果没有要求重新鉴定，被上诉人居住在城镇。
丁XX向一审法院提出诉讼请求：1.要求某保险公司按照保险合同的约定给付丁XX理赔款100,000元；2.要求某保险公司承担诉讼费用。
一审法院认定事实：丁XX系沈阳市金时翔飞商贸有限公司（以下简称商贸公司）职工，于2018年2月24日，商贸公司与某保险公司双方签订了团体人身意外伤害保险合同一份，在某保险公司处投保了团体人身意外伤害保险，伤残赔偿金额为15万元。2018年10月9日凌晨12点，丁XX在商贸公司工作期间发生意外伤害，被送往中国医科大学附属第一医院抢救治疗，经诊断浑身多处骨折，2018年11月5日丁XX出院后，某保险公司将丁XX的医药费予以理赔，其他伤残赔偿金等没有理赔，丁XX经辽宁大学司法鉴定中心鉴定，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对丁XX进行伤残等级鉴定，丁XX被评为八级伤残，某保险公司公司对该伤残等级鉴定不予认可，要求按保险合同约定根据《人身损害伤残评定标准（行业标准）》（中保协发201388号）文件进行伤残评定；经辽宁大学司法鉴定中心按保险合同约定根据《人身损害伤残评定标准（行业标准）》（中保协发201388号）文件进行伤残评定重新鉴定，其结论是丁XX两处十级伤残。现丁XX要求某保险公司按照伤残九级、以城镇标准进行赔偿丁XX伤残赔偿金139,972元，支付鉴定费1,000元。一审法院认为，丁XX要求某保险公司按保险合同支付伤残赔偿金的诉讼请求，事实清楚、证据充分，应予支持；其额度应当以鉴定报告中两处十级伤残赔偿为90,981.80元（城镇居民人均可支配收入34,993.00元X20年X13%）；鉴定费是处理该案支出的合理费用，应当由某保险公司公司负担；要求某保险公司赔偿误工费、护理费、交通费等，无证据证明，不予支持；某保险公司拒赔伤残赔偿金理由不充分，故某保险公司公司应当在丁XX投保的人身意外伤害赔偿险限额内（15万元）承担理赔责任。案经调解未果。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第三十六条二款、第六十四条之规定，判决如下：一、某保险公司于本判决生效之日起五日内给付丁XX伤残赔偿金90,981.80元；二、某保险公司于本判决生效之日起五日内支付给丁XX鉴定费1,000元；三、驳回丁XX、某保险公司其他诉讼请求。如某保险公司未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,150元，由某保险公司承担并随上款一并给付丁XX。
二审中，某保险公司提交了一份证据，即《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号），证明残疾赔偿金的计算方式为保险金X伤残比例，而非道路交通事故残疾赔偿金计算标准。丁XX认为该标准是某保险公司单方制作的，没有向其进行提示说明义务，故不予认可。本院对该证据的三性予以认可。
本院对一审查明的事实予以确认。另查明，本案《团体人身意外伤害保险保险单》上明确约定适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号），该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
本院认为，本案争议的焦点为残疾赔偿金的计算方式和数额。
某保险公司与投保人商贸公司在平等、自愿的基础上签订的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。某保险公司、投保人和被保险人丁XX均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。保险合同明确约定了适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发［2013］88号），该标准不属于免责条款，无须对投保人进行提示、说明义务。该标准明确约定伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，一审法院认为两处十级加权系数3%，某保险公司和丁XX对此均无异议，那么丁XX应获得的残疾赔偿金为15万元X13%=1.95万元。本案是保险合同纠纷，不是侵权责任纠纷，而一审适用道路交通事故人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金，属于适用法律错误，应予纠正。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、维持沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初1345号民事判决第二项；
二、撤销沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初1345号民事判决第三项；
三、变更沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初1345号民事判决第一项为某保险公司于本判决生效之日起五日内给付丁XX残疾赔偿金19,500元；
四、驳回丁XX其他诉讼请求。
如果某保险公司未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1,150元，由某保险公司负担。二审案件受理费2,300元，由丁XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　邰越群
审判员　　乔雪梅
审判员　　刘　波
二〇一九年十月二十四日
书记员　　韩逸橦