（2019）陕09民终910号 保险纠纷 二审 民事 安康市中级人民法院 2019-09-29

上诉人（一审被告）：某保险公司。住所地：安康市汉滨区。
负责人：张XX，公司总经理。
委托诉讼代理人：余XX，陕西政源律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：汉滨区第二XX。住所地：安康市汉滨区。
法定代表人：马XX，院长。
委托诉讼代理人：洪XX，男，该院业务副院长。
委托诉讼代理人：姚X，安康市汉滨区恒口法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人汉滨区第二XX（以下简称汉滨二院）保险纠纷一案，不服陕西省安康市汉滨区人民法院（2019）陕0902民初2831号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人余XX、被上诉人汉滨二院的委托诉讼代理人洪XX、姚X均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
人保财险安康分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回汉滨二院的诉讼请求或将本案发回重审；2.一、二审诉讼费用由汉滨二院承担。事实和理由：1.一审法院依据汉滨二院出具的《医疗纠纷责任认定书》认定本案属于保险事故，属认定事实错误。（1）该证据认为患者死亡与院方有直接责任，但并未详细说明二者之间的逻辑关系；（2）该证据是汉滨二院自行出具，虽经上级主管部门同意并加盖公章，但与其上级主管部门自行作出或医疗事故鉴定机构作出的责任认定有本质区别；（3）该证据与汉滨二院一审提供的《死亡病历讨论记录》相互冲突，该记录中明确提出患者死亡原因是“疾病自然发展转归”；（4）该证据作出时间晚于汉滨二院与患者家属调解时间，与本案事故没有实际关联性。2.一审对某保险公司保险责任额度的认定适用法律错误。本案系责任保险合同纠纷，理赔数额应根据汉滨二院依法应承担的赔偿责任来确定，而本次事故的调解并未划分责任，甚至未能明确患者死亡的责任是否应由汉滨二院承担。一审法院即使确认本案医疗纠纷属于保险责任，也应按照《侵权责任法》确认汉滨二院实际应承担的责任大小，再以此确定保险公司应否理赔，并确定理赔数额。一审法院在未核实该院应当承担责任大小的情况下，将汉滨二院赔偿的数额作为其责任数额，属于适用法律错误。
汉滨二院辩称，1.一审判决认定事实正确。汉滨二院在某保险公司投保医疗责任保险，在保险期间内，患者王某因病入院并在外一科治疗，后病情加重，心跳骤停，经抢救无效死亡。该医患纠纷发生后，患者家属与院方多次协商，经安康市汉滨区恒口镇人民调解委员会依法调解，双方于2017年8月8日达成调解协议，由汉滨二院支付患者家属医疗事故赔偿款380000元。汉滨二院已向患者家属实际履行该赔偿款。出险当日汉滨二院已及时告知某保险公司，汉滨二院先行垫付了赔偿款，该款项是依据医患双方责任过错大小确定的。保险合同并未约定必须提供医疗事故鉴定书，且涉案事故中，王某家属拒绝做鉴定，已经不具备鉴定的条件。2.一审判决适用法律正确。本案为保险合同纠纷，某保险公司应按照合同约定在保险限额内进行赔偿。本案医疗事故经多次调解，医患双方已经按照实际过错达成调解书，并不需要再次对责任进行划分。
汉滨二院向一审法院起诉请求：1.某保险公司支付汉滨二院已垫付患者王某医疗事故赔偿款的赔付保额为160000元。2.本案的诉讼费及其他费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年11月14日，汉滨二院向某保险公司投保医疗责任保险，双方签订了《医疗责任保险》（2011版）保单号PZXXXXXXXXXXXXXXXXX082。某保险公司同意承保后，汉滨二院缴纳了保险费用。同日，某保险公司出具了医疗责任保险（2011版）保险单，该保险单上载明投保人名称为汉滨二院。保险金额为1000000元，主险医疗责任保险每人责任限额140000元（每次事故索赔免赔额为5000元或损失金额的20%，两者以高为准），精神损害每人责任限额20000元。保险期限共12个月，自2016年11月15日零时至2017年11月14日二十四时止。保险内容按照《医疗责任保险条款》保险项目：医疗责任（2011版）。汉滨区卫生健康局对汉滨二院自行作出的患者王某的《医疗纠纷责任认定书》予以确认，认定此次医疗事故是汉滨二院方存在过失所导致在保险期内，2017年7月22日安康市汉滨区某镇某村某组患者王某因病入住汉滨二院的外一科住院治疗，后病情加重，心跳骤停，心肺复苏术后因抢救无效死亡。该医患纠纷发生后，汉滨二院与患者王某家属多次协调，并经安康市汉滨区恒口镇人民调解委员会依法调解，双方于2017年8月8日达成调解协议，由汉滨二院支付患者王某家属各项经济损失380000元，汉滨二院向王某家属支付赔偿款后，向某保险公司提出索赔，至今未果。
一审法院认为，医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内因医疗责任发生的经济赔偿和法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。汉滨二院与某保险公司签订了《医疗责任保险合同》，该合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，合同合法有效，合同当事人均应当按照合同约定履行自己的义务，在保险期限内，汉滨二院发生医疗事故过错且已将患者王某等医疗损害各项损失先行支付给患者家属，某保险公司应当在责任范围内给付汉滨二院保险金。而某保险公司与汉滨二院在保险单中明确约定，医疗责任保险每人责任限额14万元（每次事故索赔免赔额为5000元或损失金额的20%，两者以高为准），精神损害每人责任限额2万元。王某死亡后，汉滨二院与患者家属调解达成赔偿金额为38万元，超过了最高赔偿金额14万元和精神损害金额2万元，应按照医疗责任保险（2011版）保险单约定的赔偿金额赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第六十五条、第六十六条之规定，判决：一、由某保险公司在判决生效后十日内支付汉滨二院责任险理赔金16万元；二、驳回汉滨二院的其他诉讼请求。案件受理费3500元，由某保险公司承担。
二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，汉滨二院与某保险公司签订医疗责任保险合同，并向某保险公司缴纳了保险费，双方形成保险合同关系。该合同系双方当事人真实意思表示，且无其他效力瑕疵，应为有效合同。在保险期间内发生的保险事故，某保险公司应当按照合同约定承担保险责任。根据某保险公司的上诉请求以及汉滨二院的答辩意见，本案的争议焦点为：一、某保险公司是否应在医疗保险责任范围内向汉滨二院支付保险金；二、若某保险公司应支付保险金，数额如何认定。
关于焦点一，某保险公司上诉主张汉滨二院提供的证据不足以证明案涉事故属于医疗责任保险事故。现已查明，患者王某因病入住汉滨二院进行治疗，在治疗期间王某病情加重，在术后心跳骤停，心肺复苏术后因抢救无效死亡。2018年1月31日，汉滨区卫生和计划生育局对于汉滨二院作出的《医疗纠纷责任认定书》进行确认。虽然该认定书系在双方达成调解协议之后由汉滨二院自行制作，但已经上级卫生主管部门确认，结合本案患者王某的住院病历，能够证明汉滨二院在对王某的治疗过程中存在过错。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，当事人对反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。某保险公司认为上述证据不足以证明本案事故属于医疗事故，但未提供足以反驳的证据，应承担相应不利后果。此外，根据本案查明事实，汉滨二院投保的是医疗责任保险（2011版），但某保险公司在一、二审中均未提供证据证明其已向汉滨二院送达了该版本的医疗责任保险条款，故事故发生时汉滨二院亦无法知晓保险条款规定的索赔材料内容。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款之规定，汉滨二院向某保险公司提供了其所能提供的全部证明材料，某保险公司在没有提供证据足以反驳汉滨二院已提供的《医疗纠纷责任事故认定书》的情况下，以现有证据不足以认定案涉事故属于医疗事故的上诉理由不能成立，本院不予支持，
关于焦点2二，某保险公司上诉认为本案即使属于保险责任赔偿范围，汉滨二院在保险事故中应承担的责任比例不明确，故对赔偿数额不予认可。本案中，汉滨二院在对患者王某的诊疗过程中存在过错，后经多次协商，汉滨二院与患者王某家属在恒口镇人民调解委员会主持下达成调解协议，汉滨二院赔偿王某家属各项损失共计380000元，该赔偿额超出保险限额，一审法院仅在保险限额内判决某保险公司赔偿160000元，汉滨二院的损失并未得到全部赔偿。某保险公司上诉主张汉滨二院在事故中的责任比例不清，既未提供证据证明汉滨二院应承担的责任比例，亦未提供证据证实汉滨二院应承担的责任低于保险限额，故人保财险安康分公司该上诉理由亦不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，本院依法予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3500元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　王　佳
审判员　刘慧琴
审判员　张　燕
二〇一九年九月二十九日
书记员　马晓敏