（2019）浙11民终730号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 丽水市中级人民法院 2019-05-27

上诉人（原审被告）：乙保险公司。住所地：浙江省丽水市莲都区***号丽人木业综合楼***楼。统一社会信用代码：91331100848870XXXX。
诉讼代表人：何宏健，总经理。
委托诉讼代理人：樊XX，浙江万申佳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：叶XX，男，汉族，住浙江省遂昌县。
委托诉讼代理人：黄XX，浙江多顺律师事务所律师。
原审被告：甲保险公司。住所地：浙江省遂昌县*******号。统一社会信用代码：91331123743479XXXX。
诉讼代表人：叶炜庆，负责人。
上诉人乙保险公司因与被上诉人叶XX、原审被告甲保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省遂昌县人民法院（2018）浙1123民初2732号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人乙保险公司上诉请求：依法撤销遂昌县人民法院作出的（2018）浙1123民初2732号民事判决书；依法驳回被上诉人一审的诉讼请求；一审、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院认定事实错误。原审法院认为上诉人的“保险条款没有向被上诉人送达，因此该保险条款对被上诉人不产生法律效力”，该认定没有事实依据。上诉人提供的《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害和健康保险投保单》第二页团体投保人告知声明书中，投保人路港集团有限公司已经明确表示“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明……”。因此在投保人已经明确表示已经收到投保险种条款的情况下，原审法院认为上诉人没有将保险条款送达，显然与客观事实相互矛盾。二、原审法院适用法律错误。首先，原审法院认为被上诉人“可以选择《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为伤残评定标准”的认定缺乏法律依据。投保单上明确，投保人投保的险种名称为平安建筑工程团体意外伤害保险，责任名称为意外伤害身故和残疾以及意外伤害医疗，而不是工伤类责任保险。投保何种险种，系上诉人和投保人协商一致的结果，并且该条款也没有免除、限制投保人或者被上诉人的权利。因此，保险险种条款并非格式条款。根据民事诉讼的举证规则，如果被上诉人选择以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为伤残评定标准，应该提供相关的证据予以证明。现在被上诉人没有提供证据证明的情况下，原审法院直接认为被上诉人有选择的权利，既没有法律依据，也没有合同依据。其次，上诉人提供了保监会备案的《保险条款》，该条款就是投保人当时接收到的保险条款。既然投保人在声明中已经承认收到过保险条款，那么如果被上诉人认为上诉人提供的保险条款不真实，应该提出相反的证据予以证明。现在被上诉人既不认可上诉人提供保险条款，又不提供己方收到的保险条款，存在故意不提供对己方不利证据的嫌疑。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第七十五条的规定，应当推定上诉人的主张成立。
被上诉人叶XX辩称：首先，上诉人在原审法院提交的《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害和健康保险投保单》记载“我单位确认已收到投保险种条款”，该证据仅能证明路港集团已收到投保险种条款，至于收到的是哪个版本的条款以及条款的内容是什么、适用的是工伤伤残等级还是人身损害赔偿的伤残等级无法确定。其次，上诉人向原审提交了注册号为C000XXXXX261的《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》，并依据该标准向原审法院申请伤残鉴定，被上诉人依据《中国保监会办公厅关于启用财产保险公司备案产品自主注册平台的通知》的规定上保监会网站查询，未能查到该备案产品，即便该备案产品真实，该注册号产品也系2018年自主注册备案产品，备案发生在路港集团有限公司投保后。上诉人在庭审结束后提交了编号为平安财险（备—意外）〔2015〕主29号保险条款，经被上诉人查询，也未能查询到该保险条款以及备案登记情况。再次，上诉人前后向原审法院提交的保险条款和投保单均是分开的，并没有装订在一起，无法证明上诉人提交的保险条款就是案涉投保单配套的条款，也无法证明该条款已经送达给路港集团公司。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条的相关规定，对于保险单所附的格式条款，保险人应向投保人明确说明。在本案中，投保单与保险条款并没有装订在一起，保险人未尽到相应的说明义务，相应的保险条款对路港集团有限公司和被保险人不产生法律效力。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
原审被告甲保险公司未作陈述。
叶XX向一审法院起诉请求：1、二被告在平安建筑工程团体意外伤害保险的保险金额范围内向原告支付意外伤害残疾保险金120000元（400000×30%）；2、由二被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年7月，路港集团有限公司为其承建的“遂昌县南尖岩至王村口公路改造工程”工地施工人员，向被告平安财保丽水公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，投保单载明：意外伤害医疗保险金额为每人3万元，意外伤害身故残疾保险金额为每人40万元，保险期间自2016年7月16日起至2018年9月3日止；路港集团有限公司发生身故、残疾理赔时必须提供建筑安全主管部门出具的事故证明。2017年1月3日，原告叶XX在投保人路港集团有限公司承建的“遂昌县南尖岩至王村口公路改建工程”工地做工时，不慎被挖机压伤。原告受伤后被送至遂昌县人民医院住院，出院诊断为：腰椎骨折。经温州医科大学司法鉴定中心鉴定，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，原告的伤情构成工伤八级伤残；经被告平安财保丽水公司申请，该院委托丽水天平司法鉴定所对原告损伤后伤残等级按人身保险伤残评定标准及代码进行重新鉴定，鉴定意见为不构成伤残等级。原告向平安财保丽水公司提交了理赔申请，平安财保丽水公司就医疗费用进行了理赔，伤残赔偿金予以拒赔。
一审法院认为：本案的争议焦点为：一、原告理赔时是否需要提供建筑安全主管部门出具的事故证明。二、原告伤残鉴定的适用标准。关于争议焦点一，原告在受伤后即向被告平安财保丽水公司进行理赔，被告平安财保丽水公司亦对其医疗费用进行了理赔，应视为其认可原告发生前述意外伤害符合保险理赔情形。且提供建筑安全主管部门出具的事故证明并非原告能够控制，被告以此为由拒赔不合情理。关于争议焦点二，该院认为，虽平安财保丽水公司向该院提交的保险条款中载明伤残评定适用标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，但该保险条款并未与投保单装订成册，故无法证明该保险条款就是与原告提供的保险单相配套的条款，虽被告主张该保险条款已在保监会备案，但并不能据此推定该条款即为向投保人送达的条款，现被告未提供充足证据证明该条款已向投保人路港集团有限公司送达，应承担举证不能的法律后果，该保险条款对被保险人不产生法律效力，原告可选择《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为伤残评定标准。综上，投保人路港集团有限公司为其施工人员向被告平安财保丽水公司投保建筑工程团体险，系双方真实意思表示，该保险合同合法有效，各方均应按约履行。现原告的伤情经鉴定构成工伤八级伤残，根据保险合同约定，被告平安财保丽水公司应以工伤八级伤残标准支付伤残保险金12万元（40万元*30％）。根据查明的事实，该案的保险人为平安财保丽水公司，故原告诉请平安财保丽水公司遂昌营销服务部支付赔偿款，该院不予支持。为此，该院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告乙保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告叶XX伤残保险理赔款120000元；二、驳回原告叶XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3796元，减半收取1898元，由被告乙保险公司负担。
二审程序中，各方当事人均未提供新的证据。
经审理，本院查明的事实与一审查明的一致。
本院认为：本案的争议焦点为案涉的保险条款是否对被上诉人产生法律效力。上诉人认为在案涉的投保单上，作为投保人的路港集团有限公司已经明确表示“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明……”，能证明投保人已经收到投保险种条款且上诉人对保险条款也进行了明确说明。在上诉人提供的保险条款中，载明适用的是人身保险伤残等级评定标准及代码，该条款实际上减轻或者免除了保险人的责任，属于免除保险人责任的条款。保险人应就该条款的内容向投保人作出提示或者明确说明。未就该条款进行提示或者明确说明的，该条款对投保人不产生效力。在本案中，首先，上诉人提供的投保单与保险条款并未装订成册，无法证明该保险条款就是与投保单配套的条款。其次，上诉人认为其提供的保险条款已经在保险会备案，但其并未提供证据证明其备案的条款已经向投保人送达。再次，根据上诉人提供的投保单，路港集团有限公司投保的为团体意外伤害险和健康保险，路港集团有限公司仅在投保单位处盖章，并没有相应的公司员工在投保单上签字确认，不能体现上诉人在路港集团有限公司投保时已就相应的保险条款进行了提示或明确说明。在上诉人提供的证据不能证明其已就保险条款向投保人送达并进行提示或者明确说明的情况下，其应当承担举证不能的后果，案涉的保险条款对投保人或被保险人不产生法律效力。在讼争保险条款不生效的情况下，被上诉人选择以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为评定伤残等级的标准并无不当。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3796元，由上诉人乙保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　李　洋
审 判 员　　李伟峰
审 判 员　　项伟杰
二〇一九年五月二十七日
代书记员　　林森森