（2018）云26民终1103号 保险纠纷 二审 民事 文山壮族苗族自治州中级人民法院 2019-01-28

上诉人（原审原告）：文山壮族苗族自治州皮肤防XX。
住所地：文山市**号。
法定代表人：杨XX，所长。
委托诉讼代理人：许XX，云南君山律师事务所执业律师。特别授权。
上诉人（原审被告）：某保险公司。
住所地：昆明市********楼。
法定代表人：ＸXX，总经理。
委托诉讼代理人：李X，云南上首律师事务所执业律师。特别授权。
上诉人文山壮族苗族自治州皮肤防XX（以下简称：皮防所）与上诉人某保险公司（以下简称：平安保险公司）保险纠纷一案，不服文山市人民法院（2018）云2601民初1639号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
皮防所上诉请求：撤销一审判决，并依法改判支持其上诉请求，即判决支付皮防所保险理赔额392767.2元。事实及理由：一、一审法院认定事实部分错误。一审法院认定“每次事故每人赔偿限额为200000元”错误。皮防所与平安保险公司签订合同约定的是每次事故赔偿限额50万元，每人赔偿限额20万元，并非是每次事故每人赔偿限额20万元。2017年11月28日，经云南省文山市人民法院作出（2017）云2601民初2596号民事判决书，判决皮防所赔偿患者家属经济损失392767.2元，根据皮防所与平安保险公司约定的每次事故赔偿限额50万元范围内向皮防所进行理赔。皮防所对肖爱荣医治过程中，参加医护的全部医护人员均为参保人员，根据皮防所与平安保险公司签订的平安医疗责任保险中约定，保险期限内被保险人的医务人员发生变动的办理相关增减手续即可，皮防所根据平安保险公司要求提供了医护人员名单，而平安保险公司提交法院的医护人员名单并非完整的医护人员名单，参加就医的全部医护人员均为平安保险公司参保的医护人员。二、皮防所购买了两项附加险，一审法院遗漏该附加险，根据约定平安保险公司应在附加险赔偿限额内支付皮防所保险理赔额2万元。皮防所与平安保险公司签订的保险合同第13条约定，皮防所购买了附加险有平安医疗责任险附加精神赔偿责任保险条款（每次事故赔偿限额1万元）和平安医疗责任附加医疗意外责任（每次事故赔偿限额2万元）。其中，平安医疗责任险附加医疗意外责任承担的赔偿责任为“（一）在紧急情况下为抢救垂危者生命而采取紧急医学措施造成不良后果；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生的难以预料或在预料之中，但难以防范的不良后果；（三）在现有医学科学技术条件下，仍然发生难以预料或难以防范的不良后果；（四）按照正常的技术规范操作，仍然发生难以避免的并发症或者治疗意外。”，皮防所在肖爱荣医治过程中诊疗得当，但患者肖爱荣在医治过程中突然出现大量吐血后抢救无效死亡，符合皮防所购买的平安医疗责任险附加医疗意外责任承担的赔偿责任范围，对此平安保险公司应根据约定在主险赔偿范围理赔外，还应在附加险每次事故2万元的赔偿限额内向皮防所理赔，一审法院在主险的赔偿限额内进行判决，遗漏了该附加险。
平安保险公司上诉请求：撤销一审判决第一项，并改判驳回一审皮防所所有诉讼请求。事实及理由：一是认定事实错误。本案所涉《保险合同》明确约定了相应的承保范围及免赔事由等，包括：医疗人员总人数46人；医疗人员投保人数46人；免赔额“每次事故绝对免赔额为1000元人民币或损失金额的5%，两者以高者为准”。合同特别约定了“被保险人的医务人员发生变动，须办理相关增减批改手续”。同时以上事实一审法院并未予以认定，明显遗漏案件事实。皮防所并未提交任何证据证明此次事故的责任医师张精绣、罗治刚均持有医生执业证书，但一审法院仅凭其口述便认定该事实，明显认定事实不清。二是适用法律错误。平安保险公司不应当承担此次事故的赔偿责任，本次医疗事故死者肖爱荣的责任医师是张精绣、罗治刚，且不再承保范围内，本案从皮防所提交的证据显示此次医疗事故的死者肖爱荣于2015年12月21日19点28分住院治疗，于2015年12月28日14点30分出院，住院期间的住院医师是张精绣（并有其签名），科室主任资云祥。平安保险公司提交证据显示在住院期间由罗治刚开具处方（病例上有签字），科室主任资云祥作为医院领导查询过病房并对罗治刚医师的处方用药清单进行过审查并签字确认。同时皮防所提供的证据投保单、保险条款、医务人员名单都证明此次事故的责任医师并不在投保范围内，一审法院认可了该事实。此次医疗是责任医师的重大过失导致属于合同约定的免责范围，依据云南省文山市人民法院（2017）云2601民初2596号民事判决书及判决内容所依据的云南省医学会（云医会医鉴字【2016】40号）《医疗事故鉴定书》分析意见第2、3、4、5项所认定的事实，皮防所在对死者肖爱荣提供医疗服务过程中，存在严重过失，此次事故属于《平安医疗责任保险条款》责任免除第八条第一款保险人不负责赔偿的范围。根据《中华人民共和国合同法》第60条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”及《保险法》第20条“投保人和保险人可以协商变更合同内容，变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附帖批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议”。本案中，责任医师不在承保范围、医疗事故时责任医师的重大过失导致的，很明显皮防所并未履行其相应的合同义务，本案中平安保险公司不应当予以赔偿，一审明显适用法律错误。
一审法院认定事实：2015年8月19日原告向被告投保平安医疗责任保险，保单号为：11615081900187957194，保险期限为（12个月）：2015年8月20日上午0时起至2016年8月19日下午24时止，累计赔偿限额为1500000元，每次事故每人赔偿限额为200000元，每次事故赔偿限额为500000元。附加险有平安医疗责任附加精神赔偿责任保险条款和平安医疗责任附加医疗意外责任。2015年12月21日19时28分，患者肖爱荣因“全身性皮肤弥漫红斑、丘疹伴痒5天”入住原告处皮肤三科治疗，2015年12月28日凌晨4：40分，患者肖爱荣大量吐血，经抢救无效死亡。因原告向被告提出保险理赔未果。为此，原告于2018年7月11日诉至本院，并提出如前诉讼请求。另查明：患者肖爱荣家属向本院提起诉讼，要求本案原告承担赔偿责任，经开庭审理，本院认定原告承担该案的次要责任，并于2017年11月28日作出（2017）云2601民初2596号《民事判决书》，判决原告赔偿患者家属经济损失392767.2元。
一审法院认为，保险纠纷是指当事人之间因保险合同的订立、履行、终止等发生的各种纠纷。本案原告向被告投保平安医疗责任保险，在保险期限内发生患者肖爱荣死亡的事故，被告应当承担保险赔偿责任，故原告要求被告承担保险赔偿责任的诉讼请求，本院予以支持。被告辩解原告所提交的理赔名单中不包含罗志刚、张精秀，属于免责事由，不应当予以赔偿，因对患者肖爱荣的治疗是多名医护人员集体完成的，虽然罗志刚、张精秀未在被告提交给原告医护人员名单中，但罗志刚、张精秀为参与对患者进行治疗的医护人员中的一员，且罗志刚、张精秀均持有医生执业证书，故被告的辩解理由不能成立，对其辩解主张，本院不予支持。本案中关于原告主张要求被告赔偿392767.20元的诉讼请求，被告辩解本案原告理赔最高限额是每人每次20万元，超出限额的不予理赔，因《平安医疗责任保险保单》明确约定每次事故每人的赔偿限额为200000元，故被告的辩解理由成立，对其辩解主张，本院予以支持，对原告的该诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起二十日内在责任保险限额内赔偿原告文山壮族苗族自治州皮肤防XX200000元；二、驳回原告文山壮族苗族自治州皮肤防XX的其他诉讼请求。案件受理费7190元，减半收取3595元，由原告文山壮族苗族自治州皮肤防XX负担1775元，由被告某保险公司负担1820元。
本院二审期间，双方当事人未提交新证据。
本院认定法律事实与一审一致，本院依法予以确认。
本案二审争议焦点问题是：1.平安保险公司是否应当承担此次医疗事故的赔偿责任；2、如何认定平安保险公司在此次事故中的赔偿额。
关于平安保险公司是否应当承担此次医疗事故的赔偿责任问题。本院认为，虽然皮防所在2015年8月19日签章确认的《平安医疗责任保险投保单》在特别约定的内容中约定了参保医务人员的范围及被保险的医务人员发生变动须办理相关增减批改手续。但平安保险公司并不否认此次医疗过程中有被保险的医务人员即科室主任资云祥作为医院领导查询过病房并对罗治刚医师的处方、用药清单进行过审查并签字确认的行为事实。因此，一审法院认定对患者肖爱荣的治疗是由多名医护人员集体完成的认定并无不当，故平安保险公司应当对此次医疗事故承担赔偿责任。
关于如何认定平安保险公司在此次事故中的赔偿额的问题。本院认为，根据双方认可的《平安医疗责任保险（A款）第十条（即每次事故赔偿限额：人民币伍拾万元整）、第十一条（即每人赔偿限额：人民币贰拾万元）的约定，从该两条文的内容来看，两条条文均独立存在，内容明确，并不存在合同法第四十一条规定的对格式条款理解有争议的问题，因每次事故的受害者可能是一人也可能是多人，故皮防所认为此次事故赔偿限额应按每次事故赔偿限额进行理赔的观点不能成立。
综上所述，皮防所和平安保险公司的上诉理由均不能成立，其上诉请求本院不予支持。至于皮防所上诉中增加的附加险赔偿的请求，因双方在二审法庭调查中不能达成一致意见，对新增的诉讼请求，根据法律的相关规定，皮防所可另行起诉。一审法院事实清楚，适用法律正确，判决结果适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7190元，由某保险公司负担3595元，文山壮族苗族自治州皮肤防XX负担3595元。
本判决为终审判决。
本判决送达即发生法律效力。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后两年内向一审法院申请强制执行。
审判长　杨　琴
审判员　秦永兴
审判员　刘　曼
二〇一九年一月二十八日
书记员　李思颖