（2019）鄂13民终535号 合同纠纷 二审 民事 随州市中级人民法院 2019-06-24

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：随州市曾都区*组。
负责人：詹XX，经理。
委托诉讼代理人：张X乙，湖北美佳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐X甲，男，汉族，住随县。
被上诉人（原审原告）：徐X乙，女，汉族，住上海市南江区。
被上诉人（原审原告）：张X甲，女，汉族，住随县。
以上三被上诉人的共同委托诉讼代理人：李X，随县法律援助中心律师。
上诉人因与被上诉人徐X甲、徐X乙、张X甲保险合同纠纷一案，不服随县人民法院（2019）鄂1321民初437号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人只在团体意外伤害保险限额内承担20.5万元赔偿责任，一审多判决的29.5万元上诉人不承担赔偿责任，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，判决错误。上诉人承保的是职工团体意外伤害保险，是指投保人的职工遭受意外伤害事故，上诉人给予身故保险金的赔偿。被上诉人在一审期间没有提供任何证据证明事故发生的原因，如无法证明其遭受意外事故，上诉人则不应当承担赔偿责任。二、一审法院认定上诉人对保险条款未尽到提示及明确说明义务错误。此案投保人为武汉佳豪钢结构工程有限公司，投保时上诉人对保险条款及相关责任免除已尽到明确告知义务，以加粗黑体字方式进行了提示，投保人在投保单中“投保人声明”栏中盖章确认。三、投保人投保时为三类职业，出险时为五类职业，被保险人的职业或工种发生变更，根据保险条款第十六条的约定，在10日内应当以书面的方式通知保险人，保险人按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。被保险人徐大国投保时按三类职业投保（职业类别为三类，制造业），实际交纳保险费800元，出险时却为五类职业（职业类别五类，钢架架设工人）应交保险费1949.6元。被保险人的职业类别发生变更，危险程度显著增加，保险条款约定投保人应当在10日内将变更情况书面告知保险人，便于保险人及时依法对被保险人的保险类别及保险费进行调整。因此，根据保险条款，上诉人应当按比例给付的保险金为500000元×（800÷1949.6）=205000元。一审判决上诉人赔偿保险金500000元，多判决的295000元上诉人不应当承担赔偿责任。
徐X甲、徐X乙、张X甲辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
徐X甲、徐X乙、张X甲向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告立即支付原告保险赔偿款500000元；2.由被告承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：徐大国是武汉佳豪钢结构工程有限公司职工，主要从事钢结构工程项目的施工。系原告张X甲之夫，原告徐X甲、徐X乙之父。2018年11月16日徐大国在天门三发新型材料科技有限公司钢构厂房项目施工过程中，不慎从高处意外坠落身亡。一审另查明，武汉佳豪钢结构工程有限公司于2017年11月30日在被告某保险公司处投保了团体意外伤害保险，被保险人为该公司29名员工，其中团体意外伤害保险每人保额为500000元，附加意外伤害医疗保险每人保额为50000元，保险期间自2017年12月1日起至2018年11月30日止。被告某保险公司收取保险费15355.58元，并签发了保险单。2018年5月8日，被告某保险公司以批单形式同意在减少7名被保险人的同时增加另外7名被保险人，徐大国即在增加的7名被保险人之中。保单载明意外伤害保险责任适用团体意外伤害保险B型条款（2014版），约定:被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。武汉佳豪钢结构工程有限公司投保时对受益人未作约定。涉案保险事故发生当日武汉佳豪钢结构工程有限公司立即向被告公司报案，上诉人接案后至今未进行理赔，也未向原告送达拒赔通知书说明拒赔理由。
一审法院认为，武汉佳豪钢结构工程有限公司为包括原告亲属徐大国在内的公司员工在被告某保险公司处投保了团体意外伤害保险，被告某保险公司在收取保险费的同时签发了保险单，保险合同成立有效，保险事故发生后，被告某保险公司应按合同格式条款的约定给付身故保险金。鉴于武汉佳豪钢结构工程有限公司投保时对受益人未作约定，身故保险金应作为被保险人的遗产，由被告某保险公司依照《中华人民共和国继承法》的规定向原告履行给付身故保险金的义务。被告某保险公司辩称因被保险人改变工种没有告知保险公司，根据保险合同约定，应当按照应交保费和实交保费的比例进行赔付，由于被告未能证明对此明显减轻保险责任的条款尽到了提示及明确说明义务，故该条款不产生效力，对被告上述辩解理由不予采信。综上，被告某保险公司应向原告徐X甲、徐X乙、张X甲给付原告亲属徐大国身故保险金500000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十九条、第四十二条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告某保险公司于判决生效之日起十五日内向原告徐X甲、徐X乙、张X甲给付原告亲属徐大国身故保险金500000元。案件受理费减半收取4400元，由被告某保险公司负担。
二审中，当事人均未提交新的证据。
经审理查明，一审判决认定事实属实。另查明，涉案的《团体意外伤害保险B型条款（2014版）》第十六条约定：被保险人变更职业或工种时，投保人或者被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按照实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本保险合同拒保范围内的，保险人不承担给付保险金责任。
本院认为，本案中的死者徐大国身亡，有天门市第一人民医院出具的居民死亡医学证明书，随县厉山镇同心村民委员会出具的证明，随县公安局厉山派出所出具的死亡户口注销证明以及事故发生后向上诉人报案的电脑报案记录，足以证实徐大国在施工过程中意外坠落身亡，属于涉案团体意外伤害保险中的意外伤害保险事故，上诉人应当依照保险合同的约定，赔偿意外伤害身故保险金。本案的焦点在于上诉人应当支付多少数额的保险金。涉案的《团体意外伤害保险B型条款》第十六条虽约定被保险人变更职业或工种应当通知保险人以及没有通知而应承担的后果，但依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，上诉人没有提交证据证明，其将所称的《职业分类表》中“三类职业”及“五类职业”如何分类，《团体意外伤害保险B型（2014版）》费率规章中根据各个职业的分类投保人或者被保险人所应当交纳多少保险费以及各个职业分类的赔偿比例等向投保人或被保险人尽到了明确告知义务，故上诉人提交的《团体意外伤害保险B型（2014版）》费率规章和《职业分类表》中关于按职业分类比例计算给付保险金的约定对被上诉人不具有约束力，上诉人上诉称应当根据职业分类比例承担赔偿责任的上诉理由不能成立。涉案的团体意外伤害保险单和投保单均为格式条款，均约定意外伤害每人赔偿限额为500000元，赔偿比例为100%。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”现被上诉人与上诉人对于本案的保险金赔偿比例产生争议，依照该法律规定，应当作出有利于被上诉人的解释，即上诉人应当在团体意外伤害保险赔偿限额内赔偿被上诉人保险金500000元。
综上，上诉人的上诉理由均不能成立，应予驳回。一审判决认定基本事实清楚，实体处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5725元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　杨　亘
审判员　袁　涛
审判员　吕丹丹
二〇一九年六月二十四日
书记员　谢　菡