（2019）陕09民终388号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 安康市中级人民法院 2019-06-17

上诉人（一审被告）：某保险公司。住所地：陕西省旬阳县。
法定代表人：程X，经理。
委托诉讼代理人：余XX，陕西政源律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：胡XX，男，汉族，住陕西省旬阳县城区。
委托诉讼代理人：詹X，陕西省旬阳县148法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人胡XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服陕西省旬阳县人民法院(2018)陕0928民初1744号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人余XX，被上诉人胡XX的委托诉讼代理人詹X均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销陕西省旬阳县人民法院(2018)陕0928民初1744号民事判决，依法改判驳回胡XX的诉讼请求。2.本案诉讼费由胡XX承担。事实与理由：1.胡XX的起诉已超过诉讼时效。涉案伤者周某某与陕西拓源建筑劳务公司（以下简称“拓源公司”）于2015年2月1日达成赔偿协议，约定赔偿周某某22万元。胡XX于2015年3月份向某保险公司索赔，但其提供的索赔单证中只有医疗费资料，某保险公司已按索赔请求于2015年5月28日向胡XX支付了医疗费赔款。按照《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，本案保险事故出险时间为2014年3月16日，胡XX未在两年诉讼时效内提出伤残赔偿金的请求，其提起本案诉讼已经超过诉讼时效。2.根据周某某与拓源公司达成的赔偿协议，赔偿款包括一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金等，拓源公司先行赔偿12万元，待周某某作出伤残鉴定并结算后，再支付余额10万元。涉案鉴定书的委托时间为2015年2月1日,出具时间为2月5日。而10万元的赔偿款收条系2015年2月7日出具。从上述证据看，本案的伤残赔偿金为10万元。
胡XX辩称，1.胡XX主张保险理赔金未过诉讼时效。2015年7月27日某保险公司赔偿了医疗保险金，2017年5月胡XX向某保险公司客服电话提出赔偿要求，客服明确表示待赔偿判决出来后再进行理赔，充分证明了胡XX主张过权利，某保险公司同意理赔而存在时效中断的情形。其次。依据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，诉讼时效应当从胡XX与周某某的最终生效判决之日开始计算，而不应当从周某某发生了意外事故之日起算。2.一审判决某保险公司赔付胡XX的保险理赔金金额正确,符合法律规定。（1）保险理赔金额是依据保监会颁布的人身保险残疾程度与保险金给付表计算的,故周某某保险残疾金为保险金额40万元的50%，即20万元;（2）某保险公司认为其给付的保险金应当与法院判决拓源公司赔付给周某某的残疾赔偿金一致是错误的,这是两种不同的法律关系,拓源公司赔付给周某某的残疾赔偿金是劳动争议中的赔偿法律关系,某保险公司赔付周某某的残疾赔偿金是双方保险合同的法律关系,二者没有因果关系。
胡XX向一审法院起诉请求：某保险公司向胡XX支付周会红的保险理赔金20万元。
一审法院认定事实：拓源公司是胡XX的独资企业，该公司是一家从事建设、市政工程劳务分包、基础与基础工程承包等的企业。2013年5月20日，拓源公司在某保险公司购买了团体建筑施工人员意外伤害保险，双方在保险单约定：一、投保人信息：拓源建筑劳务公司。二、受益人信息：1.身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2.除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。三、建筑施工信息：工程名称：中原大厦。施工地址：府谷新区。计费方式：（略）。四、1.保障内容：按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000.00元。2.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，意外医疗费用补偿，每人保险金额为50000.00元（略）。五、保险期间：自2013年5月21日零时起至2014年10月24日二十四时止。六、保险费：97500.00元。七、保险合同争议解决方式：诉讼。八、特别约定：（略）。九、保单生成和收费确认时间为2013年5月20日。承保机构为：某保险公司。案外人周某某自2013年3月份开始在胡XX的拓源公司承包的陕西府谷某某大厦工地上班，工种是混凝土施工，2014年3月16日早8时左右，案外人周某某清理混凝土垃圾时，从九楼掉到负二楼受伤，受伤后胡XX的会计和其他工友将周某某送到府谷县人民医院救治，住院治疗116天，所有的医疗费、住院费、生活等费用由胡XX支付。后周某某申请劳动仲裁，陕西省府谷县劳动争议仲裁委员会于2014年7月7日做出府劳仲案字第[2014]51号裁决书，裁决拓源公司与周某某存在劳动关系。拓源公司不服，向陕西省府谷县人民法院起诉，该院于2014年10月11日做出(2014)府民初字第01263号民事判决书，判决拓源公司与周某某之间存在劳动关系。2014年7月27日，陕西公正司法鉴定中心对周某某伤残等级作出鉴定意见书，评定周某某全身多部位损伤综合评定为五级伤线。2015年2月1日，拓源公司与周某某达成《工伤事故一次性赔偿协议》，约定:一、由周某某提出，双方一致同意解除劳动关系；二、拓源公司一次性支付周某某工伤事故赔偿款人民币共22万元，此款项包括的内容有：一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、护理费、停工留薪工资、后续治疗费及其它各项费用；三、拓源公司在双方签订本协议时向周某某一次性支付人民币12万元，余款10万元，周某某须按照拓源公司的要求作出伤残鉴定，并前往府谷医院办理医疗费用结算手续后，周某某持鉴定书和医疗费结算票据交给拓源公司，拓源公司再支付余额10万元。鉴定及结算医疗费票所花的相关费用由周某某承担；四、拓源公司为周某某在工地办理的意外伤害保险，由拓源公司及胡XX申请理赔和享有。当日，拓源公司支付给周某某工伤赔偿金12万元。2015年2月5日，陕西公正司法鉴定中心对周某某的伤残等级作出鉴定意见书，评定周某某载瘫属6级伤残。2月7日，拓源公司支付周某某工伤赔偿金10万元。2015年8月6日，周某某提出工伤认定申请，同年7月31日，陕西省榆林市人力资源和社会保障局作出榆人社伤险认决字[2015]2115号工伤认定决定书，认定为周某某属于工伤。2016年7月28日，榆林市劳动能力鉴定委员会作出榆劳鉴字[2016]533号初次鉴定结论书，鉴定结论为:劳动功能障碍程度肆级。周某某于2016年向府谷县劳动争议仲裁委员会提出申请，请求：1.周某某与拓源公司保留劳动关系；2.拓源公司按照工伤保险待遇项目和标准支付周某某各项费用89万元。陕西省府谷县劳动争议仲裁委员会作出府仲案字[2016]176号裁决书，裁决如下:1.周某某与拓源公司保留劳动关系；2.拓源公司支付周某某一次性伤残补助金68512.5元；3.拓源公司按月支付周某某伤残津贴2446.88元；4.拓源公司支付周某某停工留薪期工资32625元；5.拓源公司支付周某某护理费25974.22元；6.拓源公司与周某某以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费；7.周某某的其他申诉请求不子支持。以上第2、4、5款项合计127111.72元，拓源公司在裁决书生效时一次性支付周某某；拓源公司从2016年8月起按月支付周某某伤残津贴2446.88元。今后伤残津贴根据国家相关政策调整而调整。后拓源公司不服该裁决，向陕西省府谷县人民法院起诉。2017年10月20日该院作出（2017）陕0822民初612号判决，判决如下：一、保留拓源公司与周某某之间的劳动关系;二、由拓源公司于判决生效之日起三日内向周某某支付一次性伤残补助金68512.5元、停工留薪期工资32625元、护理费26505元，共计人民币127642.5元;三、由拓源公司于判决生效之日起向周某某支付伤残津贴每月2446.88元，每年12月31日支付当年的伤残津贴，支付期限从2016年7月28日起计算至周某某达到退休年龄并办理退休手续之日止;四、从拓源公司承担的上述给付义务总额中核减其已经给付周某某的22万元。
另查明，本次事故发生后拓源公司就向某保险公司报案，某保险公司在2015年7月27日给周某某赔偿了5万元医疗费，因拓源公司没有提供周某某伤残的相关资料，某保险公司就没有按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000.00元，给周某某进行赔偿。2017年5月胡XX持周某某伤残的相关资料要求某保险公司进行理赔，某保险公司的工作人员要求胡XX在法院确认周某某与拓源公司存在劳动关系的判决后再进行理赔，胡XX要求某保险公司出具推迟理赔的相关书面文件被拒绝，胡XX就拨打了中国人民财产保险股份有限公司95518客服电话进行询问，客服称已在系统录入，并转相关部门进行处理。2017年11月份胡XX在与周某某的劳动关系纠纷，经过仲裁和诉讼全部结束后，持周某某伤残的相关资料和相关判决书进行理赔，某保险公司以其超过诉讼时效为由，拒绝理赔。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、保险合同的效力及胡XX的主体资格是否适格；二、胡XX申请理赔是否超过诉讼时效；三、胡XX要求理赔的数额是否超过保险的范围。关于争议焦点一，拓源公司与某保险公司之间签订团体建筑施工人员意外伤害保险合同合法有效，予以确认。双方均应严格按照合同约定履行各自的义务。在保险期间内，被保险人周某某在拓源公司承建的陕西府谷中原大厦工地施工时受伤，依法应当由保险人承担损害赔偿责任。按照保险合同约定，保险人身故保险金受益人为被保险人或投保人指定，本案中，被保险人是周某某，在周某某受伤后拓源公司与其达成赔偿协议，赔偿周某某22万元，并在拓源公司给周会红赔偿后，将其为周某某在工地办理的意外伤害保险，由拓源公司及胡XX申请理赔和享有，双方自愿，不违反现行法律的禁止性规定，应当有效，予以确认。拓源公司已按照赔偿协议履行完毕，其为周某某在工地办理的意外伤害保险，应当由拓源公司及胡XX申请理赔和享有。现胡XX申请理赔，其主体资格适格；关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本条规定的时效属于某些特定的民事法律规定的特殊时效，即非寿险2年，诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时算起。而且本条规定的诉讼时效还适用有关中止、中断和延长的规定。本案中，胡XX在周某某发生事故受伤后，就已向某保险公司报案，某保险公司就其医疗费已进行赔付。某保险公司作为承保机构在一单保险合同中，不能要求保险人就某一项赔偿，单独进行报案索赔。某保险公司已赔偿周某某医疗费的行为，可视为胡XX已经报案，并已受理，进行了部分理赔。胡XX在本案中，已向某保险公司递交了书面理赔申请和周某某伤残相关资料，要求赔偿残疾保险金，但未得到肯定答复，某保险公司也一直未向胡XX下达书面的拒赔通知书，此后胡XX多次申请理赔，胡XX不知其权利受到侵害，故其诉讼时效期间，并没有超过《中华人民共和国保险法》第二十六条规定的两年索赔时效，应受法律保护，某保险公司就此提出的抗辩主张，不予支持；关于争议焦点三，拓源公司在某保险公司购买的建筑施工人员意外伤害保险中保障内容第一项中，明确约定伤残赔偿按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额40万元。本案中，周会红在施工过程中受伤，构成6级伤残，拓源建筑劳务公司已赔付其赔偿金22万元。按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》中规定，残疾保险责任，在保险期内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。按照人身保险伤残评定标准，伤残程度每一级伤残对应的保险金给付比例相差10%，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，本案中周某某的伤残等级为6级，其相对应保险金给付比例为60%。其应当赔付的伤残保险金为24万元（40万元×60%），现胡XX只要求某保险公司赔付伤残保险金20万元，没有超过赔偿的数额和范围。同时某保险公司辩解称陕西省府谷县人民法院判决拓源建筑劳务公司向周某某支付一次性伤残补助金68512.5元，应当按照府谷县人民法院判决的数额进行赔付。因拓源公司经府谷县人民法院判决向周某某是按工伤待遇赔付的，而某保险公司向胡XX赔付的是按保险合同约定进行赔付，两者之间有本质区别。因此某保险公司的此项辩解理由不当，不予采纳。综上所述，胡XX与受益人协商，代行某保险公司履行赔付义务，受益人在获得赔偿后，将某保险公司给其赔偿的权利，转让给胡XX享有，是受益人处分自己财产权利的一种方式，没有损害公共利益和他人合法权益，符合法律规定，予以支持。胡XX已按照与受益人的协议，代替某保险公司履行了赔偿义务，某保险公司理应按照保险合同约定在责任承担范围内进行理赔，向胡XX给付伤残保险金20万元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条第一款、第二十六条第一款，《中华人民共和国物权法》第七条、第三十七条、第三十九条之规定，判决：某保险公司在判决书生效后十日内，支付胡XX伤残保险金20万元。案件受理费4300元，减半收取2150元，由某保险公司承担。
二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明，涉案事故发生后，拓源公司向某保险公司报案，后提交单证资料申请索赔。某保险公司于2015年7月27日支付医疗费赔款5万元。二审审理查明的其他事实与一审认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、本案胡XX的起诉是否超过诉讼时效；二、某保险公司应否向胡XX赔偿保险金20万元。
关于焦点一，某保险公司上诉认为胡XX的起诉已超过诉讼时效。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”经查，2014年3月16日涉案保险事故发生后，拓源公司即向某保险公司报案，后提交单证资料申请索赔。二审庭审中，胡XX主张其申请索赔时已将伤者周某某的医疗费及伤残鉴定等资料全部向某保险公司提交；某保险公司主张胡XX仅提交医疗费相关单证，并未提交伤者周某某的伤残索赔资料，故对伤残部分未予理赔。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款规定：“保险人按照合同的约定，认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”某保险公司未提供证据证明其已就胡XX应补充提交其他资料的事项进行通知，故应承担举证不能的法律后果，其对伤残部分未予理赔的上述辩解理由不能成立，本院不予支持。某保险公司于2015年7月27日赔付医疗费5万元，对于伤残部分未予赔偿。也就是说，胡XX于2015年7月27日才知晓某保险公司对伤残赔偿部分不予理赔，故胡XX请求某保险公司对周某某的伤残部分进行理赔的诉讼时效应从2015年7月27日起开始计算。现已查明，2017年5月胡XX代理人通过电话向9****客服询问涉案保险事故理赔情况，并要求某保险公司尽快理赔，某保险公司对于该事实亦予以认可。根据《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条规定，诉讼时效因权利人向义务人提出履行请求而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算。结合本案情况，胡XX于2017年5月向某保险公司主张理赔导致诉讼时效中断，其于2018年11月5日向一审法院提起本案诉讼，并未超过诉讼时效。某保险公司主张本案已经超过诉讼时效的理由不能成立，本院不予支持。
关于焦点二，某保险公司上诉主张根据拓源公司与周某某达成的《赔偿协议》，周某某的伤残赔偿金为10万元，故一审判决某保险公司支付20万元保险金错误。根据涉案《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。经查，2015年2月5日，陕西公正司法鉴定中心按照上述《评定标准》评定周某某为六级伤残，因涉案保险合同约定的保险金额为每人40万元，故按照《评定标准》某保险公司应支付残疾保险金20万元。本案系保险合同纠纷，周某某与拓源公司之间签订《赔偿协议》与本案不属于同一法律关系，且胡XX已实际向周某某支付赔偿款22万元，其并未因保险理赔而获得利益，故某保险公司10该上诉理由亦不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　何　波
审判员　刘慧琴
审判员　张　燕
二〇一九年六月十七日
书记员　马晓敏