（2019）闽08民终96号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 龙岩市中级人民法院 2019-03-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地福建省龙岩市，统一社会信用代码91350800857830XXXX。
负责人：邓X，总经理。
委托诉讼代理人：陈XX，福建津都律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：邓XX，男，汉族，居民，福建省武平县人，现住福建省武平县。
上诉人因与被上诉人邓XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省武平县人民法院（2018）闽0824民初2315号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，并依法改判。事实与理由：1.《团体建筑施工人员意外伤害保险投保单》以及《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版》均已明确约定本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），一审法院也查明保险合同关系成立并具有法律效力。其中保险条款第2.1.2残疾保险责任:在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。保险合同中约定根据按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金是保险责任条款，对双方当事人均具有法律约束力。《人身保险伤残评定标准》、《给付比例表》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。2.目前《人身保险伤残评定标准》并未被废止，且2017年1月1日出台的《人体损伤致残程度分级》在适用指南中并没有指出具体适用范围，亦没有相关法律依据。3.根据谁主张谁举证原则，邓XX未提交符合保险合同条款约定的依据《人身保险伤残评定标准》作出的伤残程度等级鉴定材料，属于举证不能，该诉求明显不能支持。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。
邓XX辩称，驳回上诉，维持原判。
邓XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔偿邓XX人身意外险保险金合计133793.15元。
一审法院认定事实：林东炀的中远上城B区11号楼806室内装修工程由吴美俊承包，施工地址为中远上城B区。邓XX受吴美俊雇请从事上述工程的木工工作。2018年8月15日16时许，邓XX在上述806室内从事木工工作中不幸被电锯锯伤左手第4指，受伤后邓XX当即被人送往武平县医院治疗，共住院治疗12天，花去医疗费4951.94元。邓XX被武平县医院诊断为：1.左手第4指毁损伤;2.左手第1指皮肤缺失。2018年8月29日，邓XX申请福建闽西司法鉴定所按二院三部《人体损伤致残程度分级》标准评定其伤残等级等事宜。2018年9月1日，福建闽西司法鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》标准及其他相关标准作出闽西司法鉴定所[2018]临鉴字第1087号《闽西司法鉴定所司法鉴定意见书》，邓XX被鉴定为十级伤残;邓XX的误工期为90日、护理期为90日、营养期为60日。邓XX为此花去鉴定费1800元。2018年5月16日，吴美俊就其承包林东炀中远上城B区11号楼806室内装修工程（施工地址为中远上城B区）向某保险公司投保《团体建筑施工人员意外伤害保险》保单号为PEXXX01835080000000155的《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期为自2018年5月17日10时起至2018年10月17日10时止；保险单载明：有意外身故、残疾给付，每人保险金额￥200000.00元；意外医疗费用补偿，每人保险金额￥21000.00元，每次事故门、急诊限额:500.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80.00%。适用条款《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害住院津贴保险条款（2012版）》；特别约定：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号）等内容。2018年5月17日，吴美俊已交清涉案保险费1000元。2018年8月27日，邓XX申请某保险公司赔付其意外受伤的损失，但未果。邓XX受伤发生在涉案保险合同有效期间内。
一审法院认为，本案中，某保险公司与吴美俊签订的《团体建筑施工人员意外伤害保险投保单》已载明：投保人声明：保险人所提供的投保单已附投保险种适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人、被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同付费约定和特别约定的内容向本人作了说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，为此应认定某保险公司涉案保险向投保人就本案的合同免责条款已进行提示及明确说明。该份保险合同关系成立并具有法律效力。邓XX作为涉案团体保险的被保险人之一，依法享有保险合同约定的相关的保险利益，某保险公司应按照约定承担意外伤害残疾给付及意外伤害医疗费用给付的保险责任。关于伤残评定标准适用问题，某保险公司主张以保险合同的约定适用《人身保险伤残评定标准》定残，但该评定标准系中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属行业规定；而最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日发布实施的《人体损伤致残程度分级》属司法解释性文件，其效力高于《人身保险伤残评定标准》评定标准，因此，邓XX申请以《人体损伤致残程度分级》标准定残，且被鉴定为十级伤残，并无不当。邓XX的伤残等级被评定为十级，根据《团体建筑施工人员意外伤害保险投保单》，对应保险条款计算某保险公司应给付邓XX的意外伤害残疾给付保险金为200000元X10％=20000元（残疾）；应给付邓XX附加建筑施工人员意外伤害医疗保险金计算为（4951.94元-100元）X80％=3881.55元，以上两项合计23881.55元，由某保险公司赔偿给邓XX。对邓XX主张的超出上述赔偿部分的诉讼请求，不符合法律规定，不予采纳。综上所述，对邓XX的诉讼请求，依法予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第九十五条第一款第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、某保险公司应于本判决生效之日起三十日内赔偿邓XX意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗保险金合计23881.55元；二、驳回邓XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2959.86元，减半收取计1479.93元，由邓XX负担1214.18元，某保险公司负担265.75元。
本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。对一审查明认定的事实，双方当事人均无异议，对此，本院予以确认。
本案二审的争议焦点为：一审适用《人体损伤致残程度分级》作为本案的定残标准是否妥当某保险公司是否应向邓XX支付理赔款
本院认为，虽然保险合同约定以《人身保险伤残评定标准》作为定残标准，但该评定标准系行业性规定；而《人体损伤致残程度分级》系最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布实施的司法解释性质文件，其法律效力高于《人身保险伤残评定标准》。本案保险事故发生后，某保险公司作出拒赔通知，其要求邓XX进行伤残鉴定时，并未明确要求适用《人身保险伤残评定标准》作为定残标准。且，某保险公司虽对邓XX的伤残等级鉴定结果持有异议，但是在本案的一、二审期间，其均未要求对邓XX的伤残等级重新鉴定。据此，福建闽西司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》的规定作出的《福建闽西司法鉴定所司法鉴定意见书》合法有效，邓XX的伤情被鉴定为十级伤残，一审法院采纳此认定并无不当。本案讼争的保险合同合法有效，邓XX的受伤造成的损失在某保险公司的理赔范围内，某保险公司应依约向邓XX支付保险理赔款。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费397元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
审判长　　吴英琼
审判员　　李小东
审判员　　刘伟明
二〇一九年三月十八日
法官助理李馀彬
书记员翁晓芸