（2015）绵民终字第1426号 合同纠纷 二审 民事 绵阳市中级人民法院 2015-07-30

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：四川省绵阳市高新区。
负责人吉文忠，总经理。
委托代理人杨展，四川蜀兴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陈XX，男，汉族，
委托代理人资秀容，三台县法律援助中心指派的四川规则律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）四川富源建筑工程有限公司，住所地：三台县。
法定代表人谢先浩，总经理。
委托代理人刘世勇，该公司员工。
上诉人因与被上诉人陈XX、四川富源建筑工程有限公司（以下简称富源建司）保险合同纠纷一案，不服三台县人民法院（2015）三民初字第570号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人平安财保公司的委托代理人杨展，被上诉人陈XX及其委托代理人资秀容、被上诉人富源建司的委托代理人刘世勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2014年2月，富源建司在某保险公司处购买了平安建筑工程团体意外伤害保险，该保单中特别约定载明：1.本保单项下工程名称：皂角馨天地；工程地址：潼川镇皂角城皂角馨天地2号、3号楼；工程总面积：31000平方米。2.保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险40万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险4万元。3.保险期间：2014年2月20日零时起至2015年2月19日二十四时止。4.被保险人年龄为16-65周岁。平安建筑工程团体意外伤害保险条款中，保险责任第五条（二）伤残保险责任：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。
2014年5月，陈XX进入富源建司承建的“皂角馨天地”2号、3号楼工地上班。2014年7月6日，陈XX在该工地锯模板时，因模板反弹致其左拇指、食指受伤，当日被送往中国人民解放军第520医院住院治疗住院43天，用去医疗费47105.50元。出院诊断为：左拇指、食指血管神经肌腱断裂；左拇、食指指骨开放性粉碎性骨折。2014年10月4日，陈XX因左拇指指腹复合组织缺损、左拇指骨折术后钢针滞留再次在中国人民解放军第520医院住院治疗，住院17天，用去医疗费6150.32元。后经绵阳维益司法鉴定中心鉴定，陈XX的左手拇、食指的伤残等级参照职工工伤标准评定为7级伤残。原审法院审理过程中，某保险公司要求对陈XX的伤残等级重新鉴定，后经四川西科大司法鉴定中心进行司法鉴定，陈XX的伤残等级为9级。对该鉴定意见，陈XX、某保险公司与富源建司均无异议。另查明：陈XX住院期间产生的医疗费已由某保险公司支付。《人身保险伤残评定标准》规定：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十挡，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
原审法院认为，陈XX在富源建司承建的“皂角馨天地”2号、3号楼工地上班受伤，因富源建司在某保险公司购买了平安建筑工程团体意外伤害保险，某保险公司理应按照保险合同约定进行赔偿，对陈XX要求某保险公司支付保险金的请求，原审法院予以支持。根据陈XX的伤残等级及保险合同的约定，陈XX的伤残等级经重新鉴定为9级，平安建筑工程团体意外伤害保险40万元／人，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，某保险公司应当支付陈XX保险赔偿金80000元。对陈XX要求富源建司承担赔偿责任的请求，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，遂判决：一、由某保险公司支付陈XX保险赔偿金80000元。此款限判决生效之日起十日内付清。二、驳回陈XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1750元，由某保险公司负担875元、陈XX负担875元。
宣判后，平安财保公司不服原审判决，向本院提起上诉称：依据案涉保险合同约定，被上诉人在发生意外事故后应向上诉人提供安监局的事故证明材料，以确认事故性质及责任。同时根据保险行业协会规定，保险公司在理赔数额超过一定额度时必须要求权利人提供安监局的事故证明材料。本案中二被上诉人均未提供事故证明材料，致上诉人无法依约启动理赔程序。一审法院判决上诉人支付保险金目前依据不充分。请求二审人民法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人陈XX答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人富源建司答辩称：某保险公司拒赔的理由不能成立，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人某保险公司与被上诉人陈XX、富源建司均没有新的证据向本院提供。本院查明的事实与一审一致，予以确认。
本院认为，富源建司在某保险公司购买了平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任范围为被保险人在施工区域或生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故。陈XX在富源建司承建的“皂角馨天地”工地上班受伤，属于案涉保险合同中约定的保险责任范围。
本案的争议焦点：某保险公司以陈XX未提交安监局事故证明材料为由拒赔的理由是否成立。经查，平安建筑工程团体意外伤害保险条款载明：“第二十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（二）伤残保险金申请…5.建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料…”。本案中，虽然陈XX未提供建筑安全主管部门的事故证明材料，但陈XX的用工单位即富源建司以及监理单位向某保险公司出具了事故说明，某保险公司亦认可案涉事故的真实性，且已就案涉保险合同中的意外伤害医疗保险金进行了赔付。故陈XX未提供建筑安全主管部门的事故证明材料并不影响某保险公司对事故真实性的核实，其以此作为拒赔的理由不能成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理1800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　赵毅
审判员　　罗琴
审判员　　严炎
二〇一五年七月三十日
书记员　　梁睿