（2015）乐民终字第670号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 乐山市中级人民法院 2015-07-20

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：四川省乐山市市中区。组织机构代码：90698567-8。
负责人：李XX，公司经理。
委托代理人：冯XX，女，公司员工。
被上诉人（原审原告）：辜XX，男，汉族，农民。
委托代理人：邵XX，四川乐嘉律师事务所律师。
委托代理人：黄XX，四川乐嘉律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人辜XX意外伤害保险合同纠纷一案不服四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第1671号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年7月13日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人冯XX、被上诉人辜XX的委托代理人邵XX、黄XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四川省乐山市市中区人民法院经审理查明：原告辜XX作为投保人在被告处购买了“机动车驾驶人员意外伤害保险”，保单号为：PEXXX1151110000008887，被保险人为原告辜XX。保险期间自2011年12月22日零时起至2012年12月21日二十四时止，保险费100元。《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》上载明：“……1、按照《意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥20000.00元……”。某保险公司在《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》上保险人处盖章，保险单上无辜XX签名，上述保险单载明内容均为打印字体。
另查明，2012年4月24日，原告驾驶其所有的川LXXX01号普通二轮摩托车在乐山市市中区大件路（锦邻小区外路段）发生交通事故。2012年10月31日，经乐山科信司法鉴定中心司法鉴定，原告伤残等级评定为交通事故5级伤残，劳动能力丧失程度评定为大部分丧失劳动能力，护理依赖程度评定为大部分护理依赖。2013年5月17日，经四川华西法医学鉴定中心重新鉴定，鉴定意见为：原告患有脑外伤所致精神障碍，其伤残等级评定为七级，其护理依赖程度评定为部分护理依赖。2014年5月8日，中国残疾人联合会向原告颁发《残疾人证》（残疾人证号：51110219920922203572），载明原告为多重残疾人，残疾类别为智力精神，残疾等级为贰级。2014年11月11日，被告向原告出具《拒赔通知书》，被告根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，以原告的保险赔付申请达不到赔付标准为由拒赔。
审理中，原告陈述未收到过《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，不应按此保险条款的标准赔付。被告陈述虽然没有证据证明其将《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》交予了原告，但是该条款可以自行查询，故应该根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》2.1.2条之约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……”。
辜XX一审诉讼请求：判令被告立即给付原告保险金20000元。
四川省乐山市市中区人民法院认为，双方当事人对保险合同关系的合法有效、被保险人辜XX发生意外致伤的事实均无异议，本院予以确认。
在保险单上抬头部分以印刷打字体的形式载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容……”，但被保险人辜XX未在保险单上签名。且被告未提供证据证明其对原告送达了保险条款，也未能提供证据证明其以口头形式对保险条款的真实含义和法律后果对投保人进行了明确说明。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。因此《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》中载明的《意外伤害保险条款（2009版）》对原告不产生效力。投保人在被告处投保的意外伤害保险除《意外伤害保险条款（2009版）》不产生效力外，其余的内容合法有效，双方应根据合同约定全面履行各自义务和享有权利。本案原告系被保险人，其因交通事故致使残疾有司法鉴定机构出具的鉴定意见书予以证明，故对原告主张其属于“保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付”中的“残疾”，本院予以认可。对《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》载明的“每人保险金额￥20000.00元”，被告主张此20000元保险金为最高赔付金额，应该按照比例表计付赔偿金，但从保险单载明的情况，并不能确定“每人保险金额￥20000.00元”为最高赔付金额的意思表达，双方对《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》载明的“每人保险金额￥20000.00元”产生争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条，应该作出有利于被保险人和受益人的解释，故对原告要求被告给付其保险赔偿金20000元的诉讼请求，本院予以支持。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告某保险公司在本判决生效之日起十日内向原告辜XX支付保险赔偿金20000元。本案案件受理费150元（已减半），由被告某保险公司承担。
上诉人某保险公司不服上述一审判决，上诉称：1.一审法院判决支付被上诉人保险赔偿金20000元存在错误。被上诉人在上诉人处投保机动车驾驶人员意外伤害保险并交纳保险费，保险合同成立并生效，保单中载明的保险条款也随之成立。保险条款中明确载明“造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例以保险金额给付保险赔偿金。”根据保险条款，被上诉人的伤残等级达不到赔付标准，上诉人不应支付保险赔偿金。2.保单的保障项目中没有诉讼费用一项，根据保险合同，上诉人不承担诉讼费用。综上，请求依法撤销一审判决，改判上诉人不赔付被上诉人的保险赔偿金；一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人辜XX口头答辩称：1.我方投保时没有收到《意外伤害保险条款》（2009版），上诉人提供的是格式条款，但并没有对我方说明合同的内容，故按比例和残疾程度赔付的条款不生效；2.上诉人拒赔没有事实依据，根据保险单上载明的保障项目条款，只要意外伤害造成被保险人残疾，保险公司就应当赔付20000元。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处得当，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
二审经审理查明的事实与一审已查明事实一致，本院予以确认。
本院认为，辜XX在某保险公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，某保险公司同意承保并向辜XX签发了保险单，保险合同成立。本次保险事故发生在保险期限内，某保险公司应依据法律规定和合同约定承担保险责任。
本案的争议焦点为：一、保险公司可否援引《意外伤害保险条款（2009版）》的有关内容主张不予赔付二、保险公司应如何承担保险责任
一、保险公司可否援引《意外伤害保险条款（2009版）》的有关内容主张不予赔付本案中，辜XX因交通事故导致残疾的事实有四川华西法医学鉴定中心出具的鉴定意见书和中国残疾人联合会颁发的《残疾人证》予以证明，上诉人对此也没有异议，本院予以确认。关于辜XX因遭受意外伤害造成残疾是否属于保险合同赔付责任范围的问题，上诉人认为根据《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》2.1.2条之规定，被保险人辜XX的残疾程度不属于该保险条款所附〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉中列明的赔付范围，保险公司不应承担赔偿责任。被上诉人认为其并未收到过保险条款，投保时上诉人也未就保险条款的内容进行说明，故不应按该保险条款规定的范围和比例赔付。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”之规定，保险公司作为保险合同格式条款的制定者，有义务在订立保险合同时向投保人提交保险合同条款文本，并就保险合同的条款向投保人进行说明。本案中，虽然《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容……”，但上述内容均系保险公司统一印制的格式条款，并没有投保人辜XX的签字认可，不能证明保险公司将保险合同条款交付给了投保人辜XX，或者就保险合同的条款向投保人辜XX进行了说明，故上诉人援引保险合同条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，认为被保险人的残疾程度不属于赔付责任范围的理由不能成立，本院对此不予支持。
二、保险公司应如何承担保险责任本案《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》上载明“保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥20000.00元”，如何理解该条款，双方当事人存在争议。上诉人认为“每人保险金额20000元”是指最高赔付金额，因意外伤害造成残疾、烧伤的，应当按照比例表的规定计算保险金。被上诉人认为只要被保险人因意外伤害造成残疾，则不论残疾程度如何，上诉人就应当赔付20000元。本院认为，从该条款所使用的词句文义上看，可以理解为发生意外身故、残疾、烧伤三种保险事故的保险金额均为每人20000元。因保险单上并未载明对于因意外伤害造成残疾的，还需要根据被保险人的残疾程度按照不同的给付比例计算保险赔偿金，且上诉人也未向投保人辜XX说明不同性质、程度保险事故的保险金计算方式，故上诉人要求按照比例表的规定计算保险金的理由不成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，本院对被上诉人要求上诉人给付20000元赔偿金的请求予以支持。
综上，上诉人的上诉理由均不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处得当，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　杨梅娜
审　判　员　　唐海珍
代理审判员　　周文勤
二〇一五年七月二十日
书　记　员　　万春燕