（2019）赣02民终253号 保险纠纷 二审 民事 景德镇市中级人民法院 2019-04-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地江西省景德镇市珠山区-2号店面。
负责人：蔡XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：邹XX，江西达邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：景德镇市第三人民XX，住所地江西省景德镇市珠山区**号。
法定代表人：王XX，该院院长。
委托诉讼代理人：李X，江西泰方律师事务所律师。
委托诉讼代理人：曾XX，江西泰方律师事务所律师。
上诉人与被上诉人景德镇市第三人民XX（以下简称市三院）保险纠纷一案，不服景德镇市珠山区人民法院（2018）赣0203民初1574号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人邹XX，被上诉人市三院委托诉讼代理人李X、曾XX参加了诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销景德镇珠山区人民法院（2018）赣0203民初1574号民事判决；2、驳回被上诉人原审诉讼请求；3、原审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院关于“原告系基于2009年对洪书遥诊疗行为而被人民法院判决对洪书遥承担赔偿责任，且2009年原告对洪书遥的诊疗行为经医学会鉴定构成医疗事故，被告关于本案所涉医疗纠纷不属于江西省医学会鉴定的医疗事故范围不予赔偿的辩解意见，不予采纳”的认定，是错误的。本案所涉医疗纠纷焦点为2009年1月，被上诉人对洪书遥“非骨化性纤维瘤”诊断是否为医疗事故。原审法院认定了被上诉人原审提供的“保单”和上诉人原审提供的“抄单”及江西省医学会出具《医疗事故技术鉴定书》（江西医鉴2010第46号）三份证据，根据这三份证据，上诉人赔偿被上诉人的前提必须是医学会鉴定的医疗事故。江西省医学会2010年7月13日出具《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二、六条，本病例属四级医疗事故，医方承担主要责任，但江西医学会专家一致认为：1、2009年被上诉人对洪书遥非骨化性纤维瘤之诊断明确，医方采取手术切除的治疗措施符合医疗常规；3、被上诉人在对洪书遥行包块切除手术时，术前未告知、术中操作不慎、术后未有效保护，造成洪书遥伸肌健断裂构成四级医疗事故。对此，上诉人认为，被上诉人2009年对洪书遥的上述两项诊疗行为不全是医疗事故，即诊断是正确的，只有手术是医疗事故，而手术医疗事故被上诉人在首次诉讼时已经获得了上诉人的赔偿，纠纷已经了结，本次纠纷是因诊断失误引起，即被上诉人提供了证据证明，被上诉人对洪书遥“非骨化性纤维瘤”诊断是误诊，但没有提供证据证明误诊是医疗事故。原审法院将被上诉人首次诉讼时的包块切除手术医疗事故适用到本次非骨化性纤维瘤诊断上，明显是证据与待证事实不关联，硬是将江西省医学会明确为正确的诊断认定为医疗事故。综上，原审判决错误，请依法支持上诉人的上诉请求。
市三院辩称，原审法院认定事实清楚，依据正确，二审法院应当予以维持；关于案件的赔偿性质，被上诉人在原审中已提交了4份判决书，分别证明了两个事实：1、被上诉人与第三人之间的医疗纠纷属于医疗事故，需要进行赔偿；2、上诉人需要依据保险合同对被上诉人进行赔偿，所以原审判决正确。
市三院向原审法院提出诉讼请求：1.判令被告履行119941元的理赔义务；2.本案诉讼费用由被告承担。
原审法院认定事实：2008年9月29日，原告市三院与被告某保险公司方签订《医疗机构执业责任保险单》，约定，保险期限为2008年10月14日起至2009年10月13日止，病床数320，床位基本保险费230元，每人赔偿限额150000元，每次事故每人免赔款2000元，该保单特别约定“1.如承保时病床数与实际核实病床数不符，出险时保险人按比例赔付；2.每次事故每人免赔额为：每人次赔偿金的8%或2000元，两者以高为准；3.本保单在保险期内若发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，我司只承保医疗事故的赔偿责任。”
2009年1月21日，洪书遥因右手第四指有一小包块到市三院就诊，于次日进行右手第四指包块切除术，后于2009年1月24日出院，术后，洪书遥该手指肌腱断裂，再次入住市，2009年5月28日，市三院为洪书遥进行右手无名指伸肌腱移植手术，洪书遥于2009年6月17日出院。因认为医方存在损害过错，应当赔偿，洪书遥诉至法院，基于景德镇科信司法鉴定中心鉴定洪书遥右手无名指远侧之间关节功能丧失构成十级伤残，且经景德镇市医学会和江西省医学会鉴定认定本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。法院于2011年3月2日作出（2009）珠民一初字第654号民事判决，判令市三院向洪书遥赔付33235元，市三院承担诉讼费564元。2011年4月13日，洪书遥家人领取赔付款33799元（含诉讼费564元）。该次诉讼，市三院另因鉴定花费3000元，聘请律师花费2000元，共计花费38799元。因认为某保险公司未支付上述理赔款，市三院诉至法院，法院于2012年7月26日作出（2012）珠民二初字第12号民事判决，判令被告某保险公司于判决生效之日起十五日内向原告市三院支付保险理赔款35695.08元。被告某保险公司不服该判决，向景德镇市中级人民法院提起上诉，景德镇市中级人民法院以保险单特别约定中规定如承保时床位数与实际床位数不符，出险时保险人按比例赔付，保险单显示病床是320张，卫生系统颁发的市三院执业许可证上登记的市三院床位数为380张，市三院未就实际床位数举证，应当承担举证不能的后果。市三院投保的床位数少于登记床位数，按照保险单约定，应扣除相应比例，某保险公司该上诉理由成立，其余上诉理由不成立，判决：一、撤销景德镇市珠山区人民法院（2012）珠民二初字第12号民事判决；二、某保险公司于本判决生效之日起三日内一次性支付市三院保险理赔款30059元；三、驳回市三院的其他诉讼请求。上述款项已履行完毕。
2015年，洪书遥因右腋部出现肿块到上海市第六人民医院行肿块切除治疗，术后肿块经病理诊断为“转移性上皮样肉瘤”。洪书遥由此就2009年市三院对其右手手指的诊断存疑，遂将2009年病理切片送至上海市第六人民医院以及复旦大学附属肿瘤医院进行会诊，结果显示病理诊断为“转移性上皮样肉瘤”，而非“非骨化性纤维瘤”，故洪书遥再次诉至法院。期间，江西建诚司法鉴定中心对本起医疗行为作出的法医学鉴定意见和补充意见书，分析意见及结论为：市三院的医疗行为属于误诊，存在过错；误诊致使洪书遥手术切除范围不充分，成为洪书遥病情发展至多发恶性肿瘤Ⅳ期（上皮样肉瘤）的重大隐患，以至于2015年病灶先后转移至颈部及右额顶，故此，误诊与洪书遥病情发展至多发恶性肿瘤Ⅳ期（上皮样肉瘤）存在因果关系；但市三院首诊时是否为肿瘤早期难以确定，再则是否早期扩大切除就一定能够阻止该肿瘤复发及转移，尚无循证医学证据，故市三院的过错参与度建议为30%。洪书遥对该鉴定意见不服申请重新鉴定，经景德镇市中级人民法院委托，北京明正司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，分析意见及结论：1.2009年1月21日，洪书遥因手部肿物就诊于市三院，市三院经完善临床体格检查后，给予入院诊断“右第4指包块性质待查”成立，有进一步手术治疗的适应症；2.2009年1月22日，市三院为洪书遥行“右手第4指包块切除术”，但术中未进行快速冰冻病理检查，以明确肿物性质并指导术式，因此存在过错；3.洪书遥右手第4指肿物符合上皮样肉瘤的病理表现，市三院对其非骨化性纤维瘤的诊断不成立，存在过错；4.“上皮样肉瘤”是一种罕见的软组织低度恶性肿瘤，具有侵袭性，易于复发和转移，且复发常为多灶性，复发率约为65%-85%，主要取决于首次切除的范围是否充分，最常见的首发转移部位是淋巴结，早期诊断早期治疗是诊治关键，根治性手术或截肢是首选的治疗方法，治疗以局部扩大切除为主，因市三院诊断错误，仅进行了局部切除，存在治疗措施不够充分的过错；5.考虑洪书遥所患疾病的特殊性，再结合当地医方的诊疗水平等因素，综合分析认为市三院的诊疗行为与造成洪书遥延误治疗，进而导致病情发展至多发恶性肿瘤Ⅳ期（上皮样肉瘤）的损害后果间存在因果关系，因果关系类型建议为共同责任（参与度对应系数值为40%-60%）。结合洪书遥损失情况，法院于2018年2月12日作出（2016）赣0203民初137号民事判决，认定市三院过错责任比例为60%，判令市三院于本判决生效后三日内一次性赔偿洪书遥因本起医疗过错造成算至2016年2月2日的经济损失156614.74元。另，该案诉讼费5135元，鉴定费24000元，共计29135元，市三院承担17845元。洪书遥、市三院均不服该判决，上诉至景德镇市中级人民法院，景德镇市中级人民法院以原审认定洪书遥部分损失存在不当，应予改正，作出（2018）赣02民终353号民事判决，判决：一、撤销景德镇市珠山区人民法院（2016）赣0203民初137号民事判决；二、市三院与本判决生效后十日内一次性赔偿洪书遥因本起医疗过错造成的各项损失合计149546.74元，损失计算至2016年2月2日；三、驳回洪书遥的其他诉讼请求。一审案件受理费、鉴定费按一审判决执行；二审案件受理费2435元，市三院承担440元。综上，基于洪书遥第二次诉讼，市三院支付赔偿款、诉讼费、鉴定费共计167831.74元（赔偿款149546.74元+一审受理费、鉴定费17845元+二审受理费440元），现原告市三院以被告某保险公司未承担限额内的理赔义务为由，诉至法院。
原审法院认为，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本案中，虽然洪书遥医疗损害发生在2009年1月，但在2016年，洪书遥基于其右腋部肿块被诊断为“转移性上皮样肉瘤”，对2009年市三院就其右手手指的诊断存疑，经病理切片诊断后，洪书遥才主张损害赔偿，原告系基于法院作出生效判决后，才确定理赔款的，故被告关于原告主张权利已过诉讼时效的辩解，不符合法律规定，法院不予采纳。因基于2009年1月原告将案外人洪书遥右手手指包块“转移性上皮样肉瘤”误诊为“非骨化性纤维瘤”，致使采取的手术方案失当，造成洪书遥病情延误，洪书遥病情发展至多发恶性肿瘤Ⅳ期，经法院生效判决，判令市三院承担赔偿责任149546.74元，另原告基于该案花费诉讼费、鉴定费共计18285元，该损害赔偿，系原告2009年1月对洪书遥右手手指诊断行为的延续，另，原、被告签订的《医疗机构执业责任保险单》约定每人赔偿限额150000元，被告因洪书遥损害已经向原告支付理赔款30059元。原告先要求被告履行119941元的理赔义务。因原告基于洪书遥两次诉讼，花费总费用为206630.74元（第一次38799元+第二次167831.74元），按投保床位数与实际床位数比例及每次事故每人免赔款为2000元或8%，两者以高为准的约定，被告应当承担的理赔款计算为（206630.74-206630.74×8%）×（320÷380）=160084.45元，另基于保单约定每人赔偿限额150000元，且被告已向原告支付30059元的理赔款，依约，被告还应向原告支付理赔款119941元（150000元-30059元），故原告要求被告支付119941元理赔款的主张，符合双方约定，于法有据，法院予以支持。被告某保险公司以该案不是医疗事故鉴定委员会鉴定的医疗事故，且该案是根据患者或其近亲属第二次索赔判决提起的诉讼，与原、被告双方签订的《医疗机构执业责任保险单》的特别约定“本保单在保险期内若发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，我司只承保医疗事故的赔偿责任。”及《医疗机构执业责任保险条款》“只对患者或者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，负责赔偿”的约定不符为由，辩称其依约不负责赔偿。因被告提交的《医疗机构执业责任保险条款》系空白、未经双方签字确认的材料，无法证明其系双方签订的《医疗机构执业责任保险单》的组成部分，另原告系基于2009年对洪书遥诊疗行为而被人民法院判决对洪书遥承担赔偿责任，且2009年原告对洪书遥的诊疗行为经医学会鉴定构成医疗事故，故被告该项辩解意见，法院不予采纳。被告以《医疗机构执业责任保险条款》约定“每次事故的法律费用赔偿金不得超过限额5%”为由，辩称原告主张本次法律费用赔偿金计算错误，因被告提交的《医疗机构执业责任保险条款》系空白、未经双方前签字确认的材料，无法证明其系双方签订的《医疗机构执业责任保险单》的组成部分，对被告该项辩解意见法院不予采纳。综上，原告诉请成立，法院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：判令被告某保险公司于本判决生效之日起三日内一次性向原告景德镇市第三人民XX支付保险理赔款人民币119941元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2699元，由被告某保险公司承担。
二审中，上诉人某保险公司，被上诉人市三院均无新证据提交。本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，结合诉辩意见，本案所涉上诉人某保险公司是否应向被上诉人市三院支付理赔款119941元的问题是当事人在二审中的争议焦点。对此，虽然某保险公司上诉主张原审将市三院首次诉讼时的包块切除手术医疗事故适用到本次非骨化性纤维瘤诊断上，明显是证据与待证事故不关联，硬是将江西省医学会明确为正确的诊断认定为医疗事故，原审判决错误，应驳回市三院的原审诉讼请求等。但从查明的事实来看，市三院诉请的上述理赔款是因基于其2009年1月将案外人洪书遥右手手指包块“转移性上皮样肉瘤”误诊为“非骨化性纤维瘤”，致使采取的手术方案失当，造成洪书遥病情延误，洪书遥病情发展至多发恶性肿瘤Ⅳ期，并经法院生效判决判令其承担赔偿责任及负担的相应的诉讼费、鉴定费的，且已经司法鉴定确认市三院2009年1月的诊疗行为与后期造成洪书遥病情的延误治疗及恶化加重具有因果关系，该损失的赔偿系是市三院2009年1月对洪书遥诊疗行为的相应延续，并非割裂孤立的，而景德镇市医学会及江西省医学会亦鉴定市三院2009年1月对洪书遥的诊疗行为构成医疗事故。因此，市三院依约诉请某保险公司承担限额理赔责任具有事实与法律依据，依法应予支持。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2699元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　欧阳国
审判员　　刘亮常
审判员　　周寿林
二〇一九年四月二十五日
书记员　　袁治中