（2019）湘05民终391号 合同纠纷 二审 民事 邵阳市中级人民法院 2019-04-25

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：何XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，湖南澧滨律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：唐XX，女，汉族，农民。
委托诉讼代理人：李XX，湖南良光律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：曾X甲，男，汉族，农民。
被上诉人（原审原告）：曾X乙，男，汉族，农民。
被上诉人（原审原告）：曾X丙，男，汉族，农民。
曾X丙法定监护人：唐XX，女，汉族，农民，系曾X丙母亲。
四被上诉人委托代理人：张X，湖南湘锋律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙保险合同纠纷一案，不服湖南省武冈市人民法院（2018）湘0581民初2379号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：1、一审认定事实错误，曾令解在2016年9月2日受伤的事故已经处理完毕，2018年4月4日曾令解在家中死亡与其2016年的受伤事故没有因果关系。2、涉案保险合同约定身故保险责任自事故发生之日起180日内给付身故保险金，曾令解死亡不属于赔偿范围。
唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙辩称，原判认定事实清楚，适用法律准确，审理程序合法，处理适当，请求驳回上诉，维持原判。
唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙向一审法院起诉请求：判令某保险公司赔偿曾令解死亡产生的身故保险金300000元，医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费8920元，总计308920元。
一审法院认定事实：案外人梁伟东在广东省东莞市虎门镇环岛路九咀路段39号的房屋由案外人林道伍承包修建，曾令解受林道伍雇佣修建该房屋。2016年4月14日，梁伟东在某保险公司处为曾令解等10人购买人身保险，其中险种有：1、主险：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013），为基本保障，保额为300000元/人；2、附加险：法定伤残，保额为300000元/人；3、附加意外伤害医疗保险（2013版），属于意外医疗，保额为30000元/人。保险期间自2016年4月16日至2017年4月16日止。2016年9月2日下午，曾令解在为梁伟东修房屋施工过程中摔倒坠落，头部致伤意识不清一小时。受伤当天曾令解在广东省东莞市虎门医院第一次住院治疗181天，诊断为：重型开放性颅脑损伤：1、左颞顶硬膜外血肿；2、右颞顶部硬膜下血肿；3、双侧颞顶叶脑挫裂伤；4、蛛网膜下腔出血；5、左颞骨骨折并耳漏；6、前中颅窝底骨折；7、左颞顶部头皮下血肿。该次治疗期间，广东省东莞市虎门医院对曾令解进行左额颞顶开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、右额颞顶开颅血肿清除术、硬膜修补术、左侧脑室钻孔置管外引流手术。2017年4月30日，曾令解因脑部损伤在广东省东莞市虎门医院住院治疗45天，进行了左侧额颞顶部颅骨修补术，2017年7月22日，曾令解再次住院治疗14天。曾令解在广东省东莞市住院总计支出医疗费267414.5元，某保险公司赔偿曾令解医疗费及残疾赔偿金58000元。经广东德方法医临床司法鉴定所鉴定，曾令解因摔倒致头面部损伤，遗留继发性癫痫（轻度），右侧中枢性面瘫。开颅术后，评定为九级、九级、十级伤残。2018年1月30日，曾令解因左顶枕部硬膜外血肿、脑外伤后遗症、继发性癫痫、左侧颅骨修补术后在湖南省武冈市人民医院住院治疗。2018年4月4日，曾令解在湖南省武冈市荆竹铺镇武东村家中因脑出血死亡。唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙系曾令解的近亲属，系保险合同的受益人。
一审法院认为，本案的争议焦点：一、曾令解的死亡是否与2016年9月2日下午在东莞市虎门镇为梁伟东修建房屋坠落致脑部受伤具有因果关系。2016年9月2日下午，曾令解在东莞市虎门镇为梁伟东修建房屋时坠落摔伤致使脑部受伤。被诊断为：重型开放性颅脑损伤：1、左颞顶硬膜外血肿；2、右颞顶部硬膜下血肿；3、双侧颞顶叶脑挫裂伤；4、蛛网膜下腔出血；5、左颞骨骨折并耳漏；6、前中颅窝底骨折；7、左颞顶部头皮下血肿。又数次进行开颅手术，手术后患有遗留继发性癫痫（轻度），右侧中枢性面瘫，被评定为九级、九级、十级伤残。曾令解受伤后，连续数次因脑部损伤手术治疗。曾令解最后一次住院是2018年1月30日因左顶枕部硬膜外血肿、脑外伤后遗症、继发性癫痫、左侧颅骨修补术后在湖南省武冈市人民医院住院治疗。2018年4月4日，曾令解在家中死亡。曾令解最后一次因脑部损伤原因住院治疗出院到死亡不到两个月，且有武冈市荆竹铺镇中心卫生院与武冈市公安局荆竹派出所出具居民死亡医学证明（推断）书，证明曾令解系脑出血死亡。根据本案认定的证据及结合案件的事实，曾令解在东莞市虎门镇修房坠落致脑部受伤与其后来因脑出血死亡的因果关系具有高度盖然性，符合民事诉讼证据的证明标准，因此认定曾令解的死亡与2016年9月2日下午在东莞市虎门镇为梁伟东修建房屋坠落致脑部受伤具有因果关系；本案的争议焦点二：被保险人曾令解受伤到死亡超过180日，某保险公司是否可以免责。首先，涉案保险合同系某保险公司单方提供的格式条款，对身故保险金责任条款通常理解为被保险人在保险期限内因遭受意外伤害身故，保险人即应承担支付身故保险金的保险责任。而涉案条款约定需被保险人自意外伤害之日起180日内死亡方给付身故保险金，该条款将某保险公司应承担的保险责任单方设置了180日的责任期限，超过该期限即免除其应承担的保险责任，此种约定免除了某保险公司依法应承担的保险责任，且某保险公司又没有证据证明就该免责条款向投保人或受益人作出特别说明，根据《中华人民共和国保险法》相应规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的保险条款无效，因此该责任期限的约定应为无效；其次，某保险公司制定保险条款时应尊重社会公德，不得违背公序良俗。涉案保险条款保险人对给付身故保险金的保险责任附加180日的期限，可能导致被保险人在遭受意外伤害后，其亲属为获取保险金，而致被保险人无法获得及时救治及看护，甚至有可能出现对被保险人的二次伤害，故前述给付身故保险金责任期限的约定因违背公序良俗亦应无效。综上，某保险公司应当按照保险合同约定赔偿曾令解死亡的身故保险金300000元，意外伤害医疗费30000元。剔除某保险公司先行赔偿的58000元，还应当赔偿272000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第四十二条之规定，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定判决：一、某保险公司支付给唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙保险赔偿金272000元；二、驳回唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙的其他诉讼请求。案件受理费5800元，由某保险公司负担。
二审期间双方当事人均未提交新的证据，本院对一审认定的事实予以确认。
本院认为，本案系保险合同纠纷。本案二审期间双方当事人的争议焦点是：一、曾令解的死亡是否与2016年9月2日其受伤事故具有因果关系；二、唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙是否有权就曾令解的死亡要求某保险公司给付身故保险金。关于第一个争议焦点，从一审查明的事实来看，2016年9月2日、2017年4月30日、2017年7月22日、2018年1月30日，曾令解都因其脑部受伤在医院陆续接受治疗，且最后一次住院治疗出院到其死亡不到两个月，同时武冈市荆竹铺镇中心卫生院与武冈市公安局荆竹派出所出具居民死亡医学证明（推断）书亦确认曾令解系脑出血死亡。因此，一审法院认定曾令解的死亡与2016年9月2日下午在东莞市虎门镇为梁伟东修建房屋坠落致脑部受伤具有因果关系正确，故对某保险公司提出曾令解的死亡是与2016年9月2日其脑部受伤事故不具有因果关系的上诉理由，因无事实依据，本案不予采纳。关于第二个争议焦点，投保人购买意外伤害险的初衷为在被保险人受到意外伤害后能够获得相应的赔偿，本案中曾令解因意外受伤最终导致死亡，依照双方合同的约定本应由保险公司支付身故保险金，但在本案涉案保险合同条款中约定：被保险人自意外受伤发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。上述约定意味着，即使系因意外受伤直接原因导致死亡，只要在发生之日起180日以后死亡的，保险公司将不予支付身故保险金。这一约定明显违背了双方当事人签订合同的初衷，某保险公司在与投保人签订的格式保险合同中，通过单方面设置的180天期限来免除了自己应当承担的义务，依照《中华人民共和国保险法》第十九条第一项“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；”之规定，上述约定应属于无效条款，某保险公司应当向唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙支付身故保险金。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　彭莎娜
审　判　员　　朱一泓
审　判　员　　刘新军
二〇一九年四月二十五日
法官　助理　　陈莉娟
代理书记员　　朱文娟