（2019）青02民终121号 合同纠纷 二审 民事 海东市中级人民法院 2019-04-18

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地深圳市罗湖区。
负责人：李XX，公司经理。
委托诉讼代理人：孙XX，青海圣凡律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张X甲，男，汉族，1979年生，住青海省互助土族自治县，现住海东市。
被上诉人（原审原告）：张X乙，女，1975年生，汉族，住四川省新津县。
被上诉人（原审原告）：张X丙，女，1973年生，汉族，住青海省天峻县。
三被上诉人的委托诉讼代理人：张X丁，青海竞帆律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人张X甲、张X乙、张X丙保险合同纠纷一案，不服青海省互助土族自治县人民法院作出（2018）青0223民初1557号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人孙XX，被上诉人张X甲及三被上诉人的委托诉讼代理人张X丁到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。
上诉人某保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销青海省互助土族自治县人民法院(2018)青0223民初1557号民事判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求;2、本案的诉讼费用以及一审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:1、关于张守珍的死亡原因，本案是一个保险合同纠纷，保险公司与投保人就应该按照保险合同的约定履行自己的权利与义务。在本案中上诉人不承担保险责任的情形之一就是被保险人张守珍由于自身疾病包括但不限于高原反应、中暑、猝死（条款第2.2.1条原因除外）。被保险人出现死亡后，海东市人民医院出具的“居民死亡医学证明（推断）书”已经对被保险人的死亡原因做出了说明为“心源性猝死”，而非保险合同上约定的上诉人承担保险赔偿责任的意外死亡。2、关于一审法院对“心源性猝死”的理解。“心源性猝死”是一个医学问题而非法律问题，一审法院将“心源性猝死”理解为非病理性没有任何医学根据与法律依据，上诉人认为猝死才是死亡的表现形式，“心源性猝死”是死亡的真正原因。3、关于举证责任既然被上诉人认为其符合保险合同约定保险赔偿条件，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定那么被上诉人应该拿出医学证据证明被保险人的死亡是意外死亡而非自身疾病引起的死亡。否则应该承担不利的法律后果，一审法院将该举证责任归于上诉人显然没有法律依据。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，为维护上诉人的合法权益，上诉人依法提起诉讼，请求查清事实，依法支持上诉人的上诉。
三被上诉人及委托诉讼代理人辩称，被保险人张守珍是在海东市平安区西营村龙王泉上香途中，下车意外摔倒，昏迷不醒，送往医院途中死亡，上诉人调查报告称海东市人民医院的医生在居民死亡医学证明书上开具结论为：心源性猝死，医生是根据目击人的陈述和相关医学经验得出的，称该结论不是百分之百准确，后被上诉人又于2018年3月7日补开的海东市人民医院门诊病历的诊断结论为：其他猝死，原因不明，所以被保险人是因为意外原因死亡，上诉人应根据保险合同赔偿三被上诉人父亲张守珍意外身故的保险金100000元。
张X甲、张X乙、张X丙向一审法院起诉请求：1、要求被告按照保险合同约定赔偿三原告父亲张守珍意外身故保险金100000元。2、本案诉讼费由被告负担。
一审法院认定事实：2017年10月24日，原告张X甲通过被告的中介人员，为其父亲张守珍购买了被告某保险公司中老年人意外伤害保险1份，保险单号为×××。保险合同约定被保险人意外身故、残疾给付保险金额100000元。保险期限为2017年10月28日至2018年10月27日。2018年2月24日，被保险人张守珍在海东市平安区西营村龙王泉上香期间，因下车意外摔倒，昏迷不醒，送往医院时已无生命体征。被海东市人民医院诊断为“其他猝死，原因不明”。系院前死亡。另查明，张X甲、张X乙、张X丙系张守珍的子女，张守珍无其他第一顺序继承人。被告某保险公司对三原告的主体资格不持异议。还查明，中老年人意外伤害保险合同约定，被保险人因遭受意外伤害导致的死亡或残疾承担给付保险金责任，对被保险人未遭受外来伤害，而是由于自身身体原因（包括但不限于：猝死、心脏骤停、呼吸衰竭、急性病突发等排出外来伤害的原因）导致的死亡或残疾不负责赔偿。中国人民财产保险股份有限公司中老年人意外伤害保险条款（2009版）第6.3条规定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。6.7条规定，猝死是外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。
一审法院认为，原告张X甲为其父张守珍在被告某保险公司投保了中老年人意外伤害保险，并支付了保费，被告某保险公司向其出具了电子保单，张守珍与被告某保险公司即建立了合法有效的保险合同关系，双方均应按约履行各自的义务。本案的争议在于张守珍的死亡为“猝死”，“猝死”是否属于保险条款中的“意外伤害”，即是否属于保险合同的承保范围。根据中老年人意外伤害保险合同约定，被保险人猝死，属于非意外伤害，保险公司不承担赔偿责任。“猝死”包括病理性和非病理性两个方面，其原因可能是疾病，也可能是非疾病包括精神、心理、冷热刺激、过度疲劳等。根据中国人民财产保险股份有限公司中老年人意外伤害保险条款对意外伤害的释义看，并没有将非病理性猝死排出。本案中，张守珍的死亡医学证明书虽然记载的是“心源性猝死”，但这仅仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。根据法律规定，被保险人家属、保险人、受益人对被保险人的死因均负有举证责任。保险事故发生后，对被保险人的死亡原因在海东市人民医院死亡医学证明书中有明确记载，原告方也及时通知了被告某保险公司，完成了初步的证明义务。被告某保险公司作为保险专业机构，应指导被保险人家属进行尸检，以确定被保险人的死亡是否意外伤害，对此，被告应承担相应的举证责任。被告某保险公司无证据证明张守珍的死亡系非意外伤害所致，故应承担相应的不利后果。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同，依法成立的合同，受法律保护。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决:被告某保险公司向原告张X甲、张X乙、张X丙支付保险金100000元；案件受理费4600元，减半收取2300元由被告负担。
本案争议的焦点：上诉人某保险公司是否应当按照保险合同约定赔偿三被上诉人父亲张守珍意外身故的保险金100000元赔偿是否有事实和法律依据
二审庭审中，双方当事人均未提供新证据。
本院经查明的事实与一审一致，二审予以确认。
本院认为，本案的关键就是“猝死”能否成为意外伤害保险的免责范围，关于对保险合同“意外伤害”概念的理解和认定问题，保险合同为格式合同，由保险人即保险公司提供，其中一些相关的概念和释义均为保险公司确定。本案中，保险公司在释义中对“意外伤害”表述为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。对于猝死一般认为分为病理性和非病理性两类。猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也有可能是其他，不能将猝死简单等同于疾病致死。非病理性的猝死并没有排斥在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，对非病理性的猝死是否属于意外伤害并未作出界定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。猝死作为死亡的一种表现形式不能当然作为意外伤害的免责事由，猝死的原因很多，结合本案现有的证据，不能明确被保险人张守珍死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成的，张守珍的死亡是突然的、非本意的意外死亡，对本案保险合同中约定的“意外伤害”的概念如何理解，虽意外伤害保险条款对此有约定，但保险合同中有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及从保护被保险人的合法利益出发，综合考虑。在没有确切的证据证明被保险人的猝死是由疾病导致的，我们便不能将猝死作为意外伤害的除外事由。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。被保险人和受益人只需证明在保险责任期间内发生保险事故并造成保险标的的损失，就完成了举证责任，保险人必须完成反证的责任才能抗辩索赔主张，本案中，被上诉人完成了举证责任，上诉人在未能提供出相应的证据证明被保险人死亡的直接原因的情况下只能承担举证不能的法律后果，即推定被保险人的死亡原因系意外伤害所致。故上诉人某保险公司上诉不承担保险赔偿责任的主张不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律得当，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4600元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　徐玲玲
审 判 员　霍成伯
审 判 员　袁晓宁
二〇一九年四月十八日
法官助理　田　蕾
书 记 员　陈占业