（2015）湖民初字第188号 保险纠纷 一审 民事 三门峡市湖滨区人民法院 2015-03-17

原告刘XX，男，汉族，住河南省栾川县。
委托代理人麻文波，河南洛韵律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被告某保险公司。住所地：三门峡市。
负责人廉文庆，该公司总经理。
委托代理人姚风，河南恒翔律师事务所律师。代理权限为特别授权。
原告刘XX与被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由助理审判员郭爱丽独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘XX的委托代理人麻文波，被告某保险公司委托代理人姚风均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘XX诉称：2013年5月13日，被告保险公司与我打工所在的卢氏县金圣井巷工程有限责任公司协商，签订了书面的“团体人身保险”保险单，投保了“矿业职工团体意外伤害保险”，保险单AZXXX95C9113B000062L,附加短期意外伤害医疗保险，受益人为我本人，依法建立了保险合同法律关系，保险责任期间为2013年5月14日零时起至2014年5月14日24时止。在保险期间即2013年12月11日晚10时许，我在投保人卢氏县金圣井巷工程有限责任公司驻陕县西张村半宽村金矿口568坑口洞内干活时，被洞内爆破的碎石砸伤眼部、面部、胸部等部位，顿时疼痛难忍，当即被送往三门峡市医院救治，被医生诊断主要伤情为：双眼爆炸伤、面部皮下异物等。经鉴定为六级伤残。综上所诉，我打工所在的卢氏县金圣井巷工程有限责任公司与被告保险公司依法建立了“矿意险”保险合同法律关系，我为被保险人，依照我国《保险法》的相关规定和保险合同约定，在保险期间发生保险事故，被告保险公司理应按照双方签订的“团体人身保险”保险单及相关法律的规定予以理赔，但被告却拒不理赔，诉至法院，请求依法判令被告支付给我保险理赔款142500元，并承担本案诉讼费。
被告某保险公司辩称：原告所称保险关系情况属实，保险事故没有异议，但是原告六级伤残不属于保险合同约定的赔偿范围，保险公司不予履行。同时根据保险合同约定，附加医疗保险仅对医保用药赔偿，且有100元免赔额和80%赔付率。
经审理查明：2013年5月13日，卢氏县金圣井巷工程有限责任公司与某保险公司签订团体人身意外伤害保险合同，主要约定：投保团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，保险限额分别为7500000元和300000元。意外医疗保障每人每次事故扣100元，免赔额后按80%比例给付，保险期间自2013年5月14日0时起至2014年5月14日0时止。被保险人数为11人，皆为卢氏县金圣井巷工程有限责任公司工人。2013年12月9日刘XX被更换为被保险人之一。团体人身意外伤害保险条款约定，本保险合同残疾保险金的受益人为被保险人本人。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。若被保险人的残疾程度不在所附《给附表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。《给附表》人身保险残疾程度与保险金给付比例表约定,第六级指一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的，一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的，一足五指机能永久完全丧失的，给付比例为15%。附加意外伤害医疗保险条款约定，本保险合同的受益人为被保险人本人。在本合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。（二）在保险期间内，保险人按照本条约定对所有被保险人的意外伤害医疗保险金给付总额以保险单所载意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本保险合同的保险责任终止。2013年12月11日晚10时许，刘XX在卢氏县金圣井巷工程有限责任公司驻陕县西张村半宽村金矿口568坑口洞内干活时，被洞内爆破的碎石砸伤眼部、面部、胸部等部位，当即被送往三门峡市中心医院救治，住院24天，花费医疗费19439.4元。被诊断为：双眼爆炸伤、面部爆炸伤、多发皮下异物、双耳感音神经性耳聋，出院医嘱载明转上级医院进一步诊治。于2014年1月4日转入郑州大学第一附属医院治疗，诊断为双眼外伤、右眼继发性青光眼、右眼玻璃体混浊、右眼白内障、××变、双眼及额顶部皮下多发异物，住院14天，花费医疗费12764.07元。三门峡明珠法医临床司法鉴定所出具明司鉴所【2014】临鉴字第188号司法鉴定意见书，刘XX伤残等级构成六级。
本院认为：卢氏县金圣井巷工程有限责任公司与某保险公司签订团体人身意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。保险条款约定团体人身意外伤害保险条款和附加短期意外伤害医疗保险的受益人为被保险人本人即刘XX，该事故发生在保险期间内，且未超出保险限额，刘XX的医疗费用为三门峡中心医院19439.4元、郑州大学第一附属医院12764.07元，合计32203.47元。根据附加短期意外伤害医疗保险条款约定，扣除100元免赔额后按80%的给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金计算为（32203.47元-100元）×80%=25682.78元，故某保险公司应赔付刘XX医疗保险金25682.78元。根据三门峡明珠法医临床司法鉴定所出具明司鉴所【2014】临鉴字第188号司法鉴定意见书，刘XX诊断为右眼外伤继发青光眼，根据相关规定刘XX构成六级伤残。因为保险合同约定的六级伤残不包括眼睛部分，不能说明刘XX达不到六级伤残，鉴于被告没有其他证据证明刘XX达不到六级伤残标准，而刘XX的伤残鉴定过程符合法律规定，故而本院采用刘XX的六级伤残鉴定，根据保险合同约定的赔付比例为15%，伤残保险金赔付计算为7500000元÷11人×15%=102272.73元。两项合计127955.51元。故某保险公司应赔付刘XX保险金127955.51元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：
被告某保险公司赔付原告刘XX保险金127955.51元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3150元，减半收取1575元，由原告刘XX负担160元，由被告某保险公司负担1415元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。
代理审判员　　郭爱丽
二〇一五年三月十七日
书　记　员　　姚立恒