（2014）津民一初字第508号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 津市市人民法院 2015-01-30

原告李先淼，男，住津市。
委托代理人杨怀平，湖南津正律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司津市支公司，住所地津市市三洲驿办事处桥北社区。
代表人胡忠贵，该公司经理。
被告乙保险公司，住所地常德市武陵区。
代表人宋维君，该公司总经理。
上述两被告共同委托代理人唐志，湖南城头山律师事务所律师。
、意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年10月21日立案受理。依法由助理审判员任惠适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李先淼的委托代理人杨怀平，被告甲保险公司、乙保险公司的委托代理人唐志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李先淼诉称，2013年6月29日，原告通过津市市白衣镇农业保险办公室（以下简称白衣农险办）与被告甲保险公司达成了人身意外伤害综合保险协议，被告甲保险公司向原告交付了人身意外伤害综合保险告知书，该告知书上落款为被告甲保险公司但加盖的却是被告乙保险公司的承保业务专用章。2013年12月2日上午9时30分许，原告在津市市白衣镇长安村村部帮人下货时，被下货的铲车将左脚压伤，经人急送常德常武医院进行治疗，住院18天后于2013年12月20日出院。2014年5月20日，原告的伤情经常德市九澧司法鉴定所湘常九司鉴所（2014）残鉴字第98号司法鉴定意见书鉴定为八级伤残。嗣后，原告与被告甲保险公司交涉理赔事宜，但被告甲保险公司以各种理由拒绝承担保险责任。综上，原告已在被告处投有人身意外伤害综合保险，现原告因意外受伤，被告应承担保险赔偿责任的义务，为维护原告的合法权利，特具状起诉，要求判令两被告支付身故残废金10260元、医疗金3800元，共计14060元。
原告李先淼为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：
1、人身意外伤害综合保险告知书及保险条款主要保险责任摘录1份，拟证明原、被告存在人身意外综合保险合同关系及原、被告就人身伤害保险的条款进行了约定；
2、常武医院住院病案首页、入院记录、手术记录、DR诊断报告书、出院记录、出院证明书各1份，拟证明原告因意外伤害导致的伤情；
3、常德市九澧司法鉴定所湘常九司鉴所（2014）残鉴字第98号司法鉴定意见书及常武医院医疗费发票、住院费用清单各1份，拟证明原告伤情构成八级伤残及医疗费损失。
被告甲保险公司辩称，被告甲保险公司与原告未形成任何保险合同法律关系，原告要求被告甲保险公司承担保险赔偿责任没有任何法律依据，请求依法驳回原告对被告甲保险公司的诉请。
被告甲保险公司就其辩称意见除庭审陈述外，未向本院提交证据。
被告乙保险公司辩称，原告与被告乙保险公司建立保险合同属实，但根据保险合同的约定原告的伤情并不符合保险合同的理赔范围，故原告要求被告乙保险公司承担保险理赔责任无任何法律依据，请求依法驳回原告对被告乙保险公司的诉请。
被告乙保险公司为支持其辩称意见，向本院提交了《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》（以下简称保险条款）、中国保险监督委员会关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称给付比例表）的通知、《给付比例表》、《人身保险伤残评定标准》（以下简称伤残评定标准）各1份，拟证明原告的伤情不符合被告乙保险公司保险理赔范围，被告乙保险公司不应承担保险理赔责任。
对原、被告提交的上述证据，经庭审质证，本院综合全案认证如下：
一、对原告提交的证据1，两被告质证后无异议。经审查，证据1形式来源合法，内容客观真实，且与本案有关联，对其证据效力本院依法予以采信；对原告提交的证据2、3，两被告质证后对真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，认为原告的伤情达不到保险合同约定的保险赔付范围。经审查，上述证据形式与来源合法，内容客观真实，且与本案有关联，对其证据效力本院依法予以采信。
二、对被告乙保险公司提交的《保险条款》，原告质证后对真实性、合法性、关联性均有异议，认为书证应当提交原件；对被告乙保险公司提交的中国保险监督委员会关于继续使用《给付比例表》的通知，原告质证后对真实性、合法性、关联性均有异议，认为该通知已过时，对其效力不予认可，且该通知并非原件；对被告乙保险公司提交的《给付比例表》，原告质证后对真实性有异议，认为并非原件，且与本案无关，对其关联性亦不予认可；对被告乙保险公司提交的《伤残评定标准》，原告质证后对真实性无异议，对证明目的有异议，认为该标准恰好证明原告的伤情符合保险理赔的标准。对被告乙保险公司提交的上述证据，被告甲保险公司质证后均无异议。经审查，被告乙保险公司提交的上述证据虽非原件，但确系与原件无异的复印件，内容真实，故对上述证据的真实性、合法性本院予以采信，上述证据虽与本案保险理赔范围有关联，但被告乙保险公司未将保险免责条款的相关约定向原告告知，故对上述证据的证明目的本院依法不予采信。
根据当事人举证、质证、当庭陈述及本院认证情况，本院确认如下案件事实：
2013年6月29日，原告通过白衣农险办、被告甲保险公司向被告乙保险公司购买了农村小额意外伤害保险1份，在购买该保险后被告乙保险公司向原告发放了人身意外伤害综合保险告知书（农户报案索赔凭据）1份，该份保险的保险期间自2013年6月30日起至2014年6月29日止，其中身故残废金的理赔限额为34200元，医疗金（门诊限200元）的理赔限额为3800元，合计保险金额为38000元。该保险告知书后附有保险条款主要保险责任摘录，根据该摘录的保险条款约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残废、烧伤及支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金：（一）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。（二）被保险人因遭受意外伤害在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险扣除人民币100元免赔后，在保险金额范围内，按80%的比例给付保险金。此外，根据《保险条款》约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。在原告购买该份人身意外伤害综合保险时，被告乙保险公司未向原告告知和送达《保险条款》、《给付比例表》、《伤残评定标准》。2013年12月2日，原告在工作时左脚受伤，当即被送往常德常武进行治疗，2013年12月20日出院，共花费住院医疗费28389.74元。2014年5月20日，原告的伤情经常德市九澧司法鉴定所鉴定为八级残。
本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。本案争议焦点为：一、被告甲保险公司是否是本案适格主体；二、未向原告告知和送达的《保险条款》、《给付比例表》、《伤残评定标准》是否生效。
关于争议焦点一，原告提交的人身意外伤害综合保险告知书上加盖有被告乙保险公司的公章，依据《中华人民共和国保险法》第十条第三款规定“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”，虽该保险告知书上落款亦有被告甲保险公司，但被告甲保险公司只是原告购买的农村小额意外伤害保险的具体经办方，且庭审中被告乙保险公司亦认可其是本案争议保险的保险理赔相对方，故该保险合同的保险人应为被告乙保险公司，原告与被告乙保险公司的保险合同关系不违反法律、行政法规的强制性规定，本院依法予以确认。被告甲保险公司辩称的其未与原告形成保险合同法律关系，故不应承担保险理赔责任的意见依法成立，本院予以采信，原告要求被告甲保险公司承担保险理赔责任的主张依法不能成立，本院不予支持。
关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《保险条款》、《给付比例表》、《伤残评定标准》属于保险合同的一部分，亦是格式条款，《给付比例表》和《伤残评定标准》载明的内容实质上具有免除保险人责任的功能，只有在被保险人的伤残情况在《给付比例表》、《伤残评定标准》列举的范围内保险人才承担赔偿责任。本案原告在购买意外伤害保险时，被告乙保险公司未将《保险条款》、《给付比例表》、《伤残评定标准》向作为投保人和被保险人的原告送达，也未对该表中有关赔付规定、赔偿比例等事项告知原告，故《给付比例表》、《伤残评定标准》的约定对本案原告不产生效力，被告乙保险公司应当支付身故残废金及医疗金，对原告要求被告乙保险公司承担保险理赔责任的主张本院予以支持。原告的伤残程度对应的残疾给付比例为30%，经计算，原告意外伤害保险的身故残废金为10260元（34200元×0.3）；原告的意外伤害保险的医疗金为22631.79元［（28389.74元－100元）×0.8］已超过人身意外伤害医疗金3800元的理赔限额，故由被告乙保险公司在保险范围内对原告足额理赔医疗金3800元，上述两项共计14060元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条第三款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：
一、被告乙保险公司于本判决生效后五日内一次性支付原告李先淼意外伤害保险金14060元；
二、驳回原告李先淼要求被告中国人民财产保险股份有限公司津市支公司支付保险金的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期
间的债务利息。
本案案件受理费152元，减半收取76元，由被告乙保险公司负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。
代理审判员任惠
二〇一五年一月三十日
书记员刘津津