（2015）滁民二终字第00309号 保险纠纷 二审 民事 滁州市中级人民法院 2015-08-24

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：汤XX，该公司经理。
委托代理人：张X甲，安徽知秋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：凤阳县武店镇中心卫生院。
法定代表人：李X，该院院长。
委托代理人：张X乙，系该院工作人员。
委托代理人：余XX，安徽华扬律师事务所律师。
上诉人因保险合同纠纷一案，不服安徽省凤阳县人民法院于2015年5月8日作出的（2015）凤民二初字第00282号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年8月11日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人张X甲，被上诉人凤阳县武店镇中心卫生院（以下简称武店卫生院）的法定代表人李X、委托代理人张X乙、余XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2007年9月18日，武店卫生院在某保险公司处投保了医疗责任保险。保险单明细表载明：医疗责任每人赔偿限额150000元，其中精神损害赔偿限额30000元，累计赔偿限额300000元；法律费用每次赔偿限额15000元，累计赔偿限额30000元；医务人员投保方式为全部投保。保险期限12个月，自2007年9月25日零时起至2008年9月24日二十四时止。追溯期36个月，自2004年9月25日零时起至2007年9月24日二十四时止。另外双方特别约定：每次事故免赔额按每人赔偿金额的5%或1000计两者以高者为准。保险条款第二条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”；第三条约定：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”；第十八条约定：“发生保险责任范围内的事故时，未经保险人书面同意，被保险人或其代表对索赔方不得作出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿。必要时，保险人可以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关事宜”；第十九条约定：“保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5％或1000元扣减，两者以高者为准。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿金额”；第二十条约定：“保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额”；第二十五条约定：“被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭”。合同签订后，武店卫生院按合同约定向某保险公司交纳了保险费19820元。2008年7月9日，王龙庭因尿频、尿急、尿伴血到武店卫生院就诊，经诊断为膀胱结石，于2008年7月10日在该院行“膀胱切开取石术”。2013年1月28日，王龙庭到凤阳县人民医院就诊，经诊断为：前列腺增生、膀胱结石、尿潴留，于2013年1月30日在该院行“TUPK＋膀胱结石取出术”。2014年3月13日，王龙庭再次到凤阳县人民医院就诊，经诊断为：膀胱结石、尿道狭窄。王龙庭的出院医嘱为：转上级医院诊治。2014年3月13日，王龙庭转入蚌埠医学院第二附属医院治疗，经诊断为：膀胱内异物、前尿道狭窄，于2014年3月19日在该院行“输尿管镜下尿道狭窄段钬激光内切开＋膀胱切开异物取出术”，术中从膀胱内取出一异物（纱布一团）。2014年7月2日，王龙庭到蚌埠医学院第二附属医院行“输尿管镜下尿道狭窄段钬激光内切开＋尿道扩张术”。2014年5月8日，王龙庭以医疗损害责任纠纷将武店卫生院诉至本院。案件审理过程中，受该院委托，安徽金盾司法鉴定所于2014年7月26日作出（2014）临鉴字第315号司法鉴定意见书，认为被鉴定人王龙庭尿道狭窄与武店卫生院的医疗过失行为之间存在直接因果关系（主要责任），参与度为70%-80%；凤阳县人民医院的漏诊，加重了病情，存在间接因果关系（辅因），参与度为10%-15%。该院于2014年10月8日作出（2014）凤民一初字第00912号民事判决书，判决武店卫生院赔偿王龙庭各项损失97688.58元，并承担案件受理费318.5元。2014年9月9日，武店卫生院支付安徽华扬律师事务所律师费5000元。2015年2月10日，武店卫生院向该院执行局交纳执行款30318.5元，其中318.5元武店卫生院认可为案件受理费。武店卫生院因向某保险公司要求理赔未果，遂提起诉讼。
原审法院认为：武店卫生院与某保险公司签订的医疗责任保险合同，系双方的真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同。合同签订后，武店卫生院按照合同约定支付了保险费，并在保险期限内发生对患者王龙庭进行治疗时对王龙庭造成医疗损害的医疗责任事故，某保险公司依法应在保险合同约定的范围内承担赔偿义务。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。医疗责任保险条款第二十五条也明确约定：“被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭”。本案中，患者王龙庭以医疗损害责任纠纷提起诉讼的时间为2014年5月8日，安徽金盾司法鉴定所鉴定王龙庭尿道狭窄与武店卫生院的医疗过失行为之间存在直接因果关系（主要责任）的时间为2014年7月26日，该院（2014）凤民一初字第00912号民事判决书作出时间为2014年10月8日。至2015年3月19日武店卫生院起诉之日，未超过法律规定和双方约定的请求赔偿的期限。某保险公司认为：医疗责任保险属于期内索赔式保险，受害人损害结果确定日为2014年7月26日，不在保险期限及追溯期限内，不应承担赔偿责任。其提交的证据不足以证明上述抗辩理由的成立，该院不予采纳。
对于具体的赔偿项目，武店卫生院主张赔偿王龙庭赔偿款97688.58元。《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。另外双方在保险单中特别约定：每次事故免赔额按每人赔偿金额的5%或1000计两者以高者为准。本案中，武店卫生院实际赔偿王龙庭损失30000元，按照合同约定，某保险公司应理赔28500元（30000元-30000×5%）。武店卫生院主张超出的部分，不予支持。某保险公司认为赔偿的是实际支付的部分，根据保险条款约定应当扣除5%的免赔率的抗辩理由成立，予以采纳。医疗责任保险条款第三条约定：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”。医疗责任保险单中也明确载明：鉴于投保人已向本保险人投保医疗责任保险，并按本保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《医疗责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险单有关的附加条款、特约条款以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。武店卫生院主张的案件受理费318.5元、律师费5000元，均属于上述费用的范围，且未超出保险合同约定的理赔范围。故武店卫生院主张案件受理费318.5元、律师费5000元的诉讼请求，符合双方合同的约定，予以支持。某保险公司认为律师费发票没有相应的委托合同、支付凭证、不能证明该发票与本案有关联性的抗辩理由不能成立，不予采纳。综上，某保险公司按合同约定应理赔的数额为33818.5元（28500元＋318.5元＋5000元）。对于利息如何计算，武店卫生院于2014年9月9日支付安徽华扬律师事务所律师费5000元，于2015年2月10日交纳执行款30318.5元（其中318.5元为案件受理费），武店卫生院主张自2015年2月10日起按中国人民银行同期同类贷款利率计算利息的诉讼请求，不违反法律规定，予以支持。某保险公司认为利息是武店卫生院自身原因造成的抗辩理由不能成立，不予采纳。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条第二款、第二十六条第一款、第六十五条第三款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（一）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告凤阳县武店镇中心卫生院保险理赔款33818.5元及利息，利息自2015年2月10日起按中国人民银行同期同类贷款利率计算；二、驳回原告凤阳县武店镇中心卫生院的其他诉讼请求。案件受理费2360元，减半收取1180元，由原告凤阳县武店镇中心卫生院负担793元，被告某保险公司负担387元。
某保险公司上诉称：1、根据《医疗责任保险》第二条“在本保险单明细表中列明的保险期限或追诉期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”的规定，医疗事故是发生在保险期限内而非追溯期内，医疗责任保险属于期内索赔式保险而非期内发生式。本案约定了追溯期，只有对在追溯期内发生的事故在保险期内要求索赔，某保险公司才承担赔偿责任。2、武店卫生院主张于2014年9月9日支付给安徽华扬律师事务所律师费5000元，但未提供律师代理合同，也未提供相关的支付凭证，无法证明5000元律师费是本案的费用。3、案件受理费318.5元，为武店卫生院被动履行相关民事判决书（或者调解书）所产生的其他费用，应该由武店卫生院自行承担，不属于保险条款范围内应该赔偿的费用。请求二审法院判令：1、某保险公司不承担付款责任；2、本案一审、二审诉讼费用均由武店卫生院承担。
二审过程中，双方当事人均未提交新的证据。双方当事人所举证据与一审相同，相对方的质证意见也与一审相同。
二审查明的事实与原审一致，本院对于原审判决认定的事实予以确认。
综合双方当事人的诉辩意见，本院确认本案二审的争议焦点是：某保险公司是否应承担赔偿责任。
本院认为：原审法院判决某保险公司承担的赔偿责任分为两个部分：1、武店卫生院实际赔偿王龙庭的损失部分；2、王龙庭起诉武店卫生院时，武店卫生院为应诉所支付的律师费用及诉讼费用。某保险公司上诉提出，上述费用均不应由其公司承担赔偿责任。关于武店卫生院实际赔偿王龙庭的损失部分。本院审查认为：武店卫生院对王龙庭治疗存在过错，根据安徽金盾司法鉴定所作出的鉴定意见，王龙庭尿道狭窄与武店卫生院的医疗过失行为之间存在直接因果关系（主要责任）。上述事实符合《医疗责任保险条款》第二条约定的应由保险人承担赔偿的范围。故某保险公司应向武店卫生院承担保险责任。医疗事故的发生到发现之间存在有一定的期限，系自然规律使然。本案中，虽然王龙庭发现医疗损害时，已不在保险期间内，但武店卫生院对王龙庭的诊疗行为发生在保险期间内，且其诊疗行为与王龙庭的损害后果之间存在有直接因果关系。《医疗责任保险条款》第二条要求“在本保险单明细表中列明的保险期限或追诉期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”明显违反自然规律，免除了其应承担的保险责任。故某保险公司在保险合同中设置的“在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”的条件无效。故对某保险公司提出武店卫生院未在保险期内主张权利，不应承担赔偿责任的上诉理由，本院不予支持。关于武店卫生院为应诉王龙庭所支付的律师费用及诉讼费用。本院审查认为：（2014）凤民一初字第00912号民事判决书记载，武店卫生院在应诉王龙庭案中聘请余XX律师作为代理人，该判决书亦记载了武店卫生院应承担的诉讼费用。根据《医疗责任保险条款》，该笔费用应属于某保险公司的赔偿范围，故原审法院判决某保险公司承担正确，对某保险公司的此节上诉理由，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费646元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　万　杰
审　判　员　　史克银
代理审判员　　王　铖
二一五年八月二十四日
书　记　员　　姚　远