（2015）合民二终字第00346号 保险纠纷 二审 民事 合肥市中级人民法院 2015-08-03

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：金X，总经理。
委托代理人：邓X。
被上诉人（原审原告）：陈XX。
委托代理人：付XX，安徽皖北律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人陈XX保险纠纷一案，不服安徽省肥西县人民法院2014年12月24日作出的（2014）肥西民二初字第00180号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2013年1月23日，阜阳市恒华电器服务有限公司（以下简称恒华电器公司）与某保险公司签订了《团体人身保险合同》，投保有平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险等险种。保险合同约定了被保险人数为292人，陈XX系恒华电器公司的职工，持有空调安装、维修《技术服务资格证》，从事空调安装工作。被保险人292人中包括陈XX。合同约定险种自2013年1月24日零时生效，保险期限12个月。平安附加意外伤害住院团体收入保障保险的保险金额为2628000元，平安附加意外伤害团体医疗保险的保险金额为20440000元。
2013年3月3日，陈XX在工作期间摔伤住院治疗，经诊断造成右侧闭合性胸外伤、右侧气胸、右侧胸腔积液、右侧肺挫伤等伤。陈XX住院21天，治疗共花费医疗费39441.96元。案件审理期间，经安徽同德司法鉴定所鉴定，鉴定结论为：陈XX于2013年3月3日至2013年3月24日入住阜阳市。
陈XX诉至原审法院，请求判令某保险公司支付保险理赔款43591.35元。
原审法院认为：陈XX与某保险公司之间的保险合同合法有效，双方应按照合同的约定各自履行自己的义务。在保险合同期限内，被保险人发生合同约定的意外事故，提供的证据能够证明陈XX的伤害事故属于应理赔的情形，某保险公司应按照合同的约定赔偿陈XX的相关损失。某保险公司提出驳回诉求的抗辩意见，无相关证据证明，不予采纳。
陈XX意外伤害造成的损失为：1、住院医药费经鉴定全部为医保药品，结合病历与用药清单，共计39441.96元，该费用未超出保险金额，予以认定；2、陈XX因意外事故住院治疗，共计误工21天，标准按照100元／天计算，认定误工费2100元；3、陈XX因意外事故住院治疗，共计护理21天，标准按照97.59元／天计算，认定护理费2049.39元。陈XX主张的各项损失共计43591.35元，均为合法、合理损失，且未超出保险合同约定的保险赔偿限额，故某保险公司应向陈XX全额赔偿。
综上所述，原审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：某保险公司于判决生效后十日内给付陈XX保险金43591.35元。案件受理费减半收取445元，由某保险公司负担。
某保险公司不服上述判决，向本院上诉称：1、陈XX一审庭审时未提供身份证原件进行核对，无法证明是某保险公司保险的被保险人。2、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险均特别约定，“1、承担上班期间责任、加班责任、出差责任、上下班责任，与工作无关的责任除外；2、空调安装维修人员未取得上岗资格证书进行作业操作引起的保险事故属除外责任；被保险人在从事高空作业因未系安全带导致的保险事故属除外责任。陈XX不能提供证据证实属于保险责任。其一审庭后补充提交的上岗资格证书有效期限为2014年1月1日至2014年12月31日，有效期系在事故发生后，事故发生时无有效资格证书，根据特别约定应当属于保险公司的除外责任。3、根据保险条款约定，某保险公司仅对事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分给付医疗保险金，对同德司法鉴定中心鉴定的鉴定报告不认可。陈XX提供非原始发票，提供的发票复印件也非加盖医院的公章，不能作为认定损失的有效凭证。4、根据合同的约定，应按照日住院津贴档次标准赔付意外伤害住院津贴保险金，而不是按照人身损害项目标准赔付，一审法院认定护理费和误工费两项目非保险责任约定赔付项目，一审法院认定事实不清，适用法律错误。请求依法发回重审或者依法改判某保险公司不承担赔偿责任。
陈XX答辩称：1、住院病历载明的信息、保单载明的陈XX的身份信息与陈XX提供的身份证的信息完全一致，陈XX是案涉保险的被保险人。2、陈XX在上班期间从事安装空调的工作，其具有合法有效的安装资格，其损失属于保险责任范围。3、陈XX的医疗费用票据在申请理赔过程中丢失，陈XX未在任何地方获得理赔。某保险公司认为陈XX已经获得赔偿于法无据。4、保单中明确约定了意外团体保障保险、意外津贴，陈XX在住院期间的误工费、护理费等实际发生的损失应当赔偿。一审认定事实清楚，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。
二审期间，某保险公司向本院提交以下证据：
1、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款。证明：根据保险条款第三条约定，被保险人从其他途径获得补偿，保险人只承担合理医药费等剩余部分的补偿。
2、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款。证明：该险种项下的保险金计算标准。
陈XX质证认为：1、证据1的真实性没有异议，证明目的有异议，陈XX没有从其他地方获得任何的赔偿或报销费用。2、证据2的真实性没有异议，但某保险公司应提供日津贴保险的数额。
二审期间，陈XX提交以下证据：
1、证明。证明：陈XX自2013年至今具有空调安装技术服务资格。
2、证人王某、刘某的证言。证明：陈XX在工作期间因为工作原因受伤，陈XX有技术资格证，并且系了安全带。
3、证明。证明：陈XX是恒华电器公司的员工，空调安装的技术服务资格证由阜阳商厦予以统一发放，在事发时陈XX具有空调安装资格。
4、公司登记信息。证明：阜阳商厦是恒华电器公司的控股公司。
5、2014年12月23日的证明一份。证明：陈XX是恒华电器公司的员工，空调安装的技术服务资格证由阜阳商厦予以统一发放，在事发时陈XX有空调安装资格。
某保险公司质证认为：1、证据1的真实性、证明目的均有异议。2、对证人陈述的内容有异议。3、证据3形式上的真实性没有异议，证明目的有异议。4、工商登记信息没有异议。5、证据5形式上的真实性没有异议，证明目的有异议。
二审查明：恒华电器公司作为投保人，于2013年1月23日在某保险公司投保平安团体意外伤害保险、附加团体意外医疗保险、附加意外伤害团体收入保险，投保单特别约定栏载明：承担上班期间责任、加班责任、出差责任、上下班责任，与工作无关的责任除外；空调安装维修人员未取得上岗资格证书进行作业操作引出的保险事故属除外责任；被保险人在从事高空作业时因未系安全带导致的保险事故属除外责任。恒华电器公司在投保单位签章栏确认以下内容：我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明。
平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款第三条约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款第三条约定：本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。
某保险公司认为团体收入保障保险条款中约定的住院津贴日额为50元（保险金额9000元／人÷180天）。陈XX认可按照50元每天计算团体收入保障保险金。
除本院认定的上述事实，原审认定的其他事实本院予以确认。
本院认为：恒华电器公司投保的系团体保险，陈XX身份证载明的身份证号码与被保险人清单中记载的陈XX信息一致，某保险公司对其与陈XX之间存在合同关系亦无异议，故陈XX作为案涉险种项下的被保险人参加本案诉讼，诉讼主体适格。某保险公司与陈XX之间形成合法有效的保险合同关系，某保险公司在保险事故发生后应依约承担保险赔付责任。
陈XX一审期间提交的证据能够证明其在工作期间因保险带脱钩摔伤的事实，某保险公司并无证据证实陈XX的受伤系因未系安全带所致且与工作无关。另陈XX一审提交的技术服务资格证与二审期间其提交的安徽省阜阳商厦股份有限公司2014年12月23日的证明相互印证，能够证明陈XX在事发时持有技术服务资格证。某保险公司亦无证据证明陈XX已从其他途径就本案中的医疗费用获得补偿。综上分析，本案属于保险事故，某保险公司应按约赔付。
关于医疗费损失的赔付问题。根据平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款第三条的约定，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金”，陈XX因保险事故治疗产生医疗费用39441.96元，根据保险条款的约定，某保险公司应向陈XX赔付团体医疗保险的保险金39341.96元（39441.96元-100元）。
关于团体收入保障保险的保险金赔付问题。根据平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款第三条约定，“保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付意外伤害住院津贴保险金”，根据查明的事实，某保险公司认为住院津贴日额为50元，陈XX对此赔付标准予以认可，结合陈XX因案涉事故实际住院21天，故某保险公司应向陈XX赔付团体收入保障保险的保险金1050元（50元／天X21天）。
综上所述，某保险公司应向陈XX支付保险金40391.96元（39341.96元＋1050元）。原审认定部分事实不清，部分结果处理不当，依法应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下：
一、撤销安徽省肥西县人民法院（2014）肥西民二初字第00180号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效之日起十日内支付陈XX保险金40391.96元；
三、驳回陈XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取445元，陈XX负担33元，某保险公司负担412元；二审案件受理费890元，陈XX负担66元，某保险公司负担824元。
本判决为终审判决。
审　判　长　　钱爱民
审　判　员　　程亚娟
代理审判员　　王　倩
二一五年八月三日
书　记　员　　汪　磊