（2015）岳中民二终字第80号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 岳阳市中级人民法院 2015-06-30

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地平江县开发区。
负责人苏一平，经理。
委托代理人谢小兵，中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司员工。
被上诉人（原审原告）罗XX。
委托代理人钟跃龙，平江县启明法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人罗XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服平江县人民法院（2014）平民初字第2090号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月7日受理后，依法组成由审判员姚孟君担任审判长，审判员陈值、冯媛君参加评议的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，投保人李国政在平江县城关镇百花台建房时，于2014年6月17日向某保险公司投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》及附加意外伤害医疗保险一份，保险施工人数为30人。保险期间自2014年6月17日0时起至2015年6月16日24时止。意外伤害保险限额为每人200000元，意外伤害医疗保险限额为每人20000元，免赔额100元，赔付比例80%。2014年7月29日，罗XX在投保人李国政建房工地施工时，不慎被机械压伤右手。罗XX受伤后，被送往平江县第一人民医院救治，后转往武警湖南总队医院住院治疗14天，已实际发生的费用均由投保人李国政和包工头支付。2014年10月8日，罗XX的伤情经岳阳市倡平司法鉴定所鉴定，被评定为十级伤残，并建议自受伤之日起全休二个月，预计后段费用1000元。发生本次事故后，因罗XX是投保人李国政所投保的建设工地施工人员，是被保险人之一，某保险公司已赔付保险金4393元汇入罗XX的账户。罗XX认为某保险公司未足额支付其保险金，故诉至法院，要求某保险公司赔偿其各项损失共计28631元。
原审法院经审理认为，本案争议焦点：一、罗XX是否是适格原告；二、罗XX的损失如何确定；三、某保险公司对罗XX的损失应如何承担保险责任。关于焦点一，依法成立的合同受法律保护，双方均应按合同约定履行各自的义务。李国政与某保险公司签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》系双方真实意思表示，合同内容未违反法律及行政法规的强制性规定，合同合法有效。李国政向某保险公司缴纳了保险费，履行了自己的合同义务，某保险公司应按照合同的约定承担保险责任。罗XX作为被保险人和受益人，其诉讼主体适格。故对某保险公司提出罗XX不是合同相对人，主体不适格的抗辩意见，不予采纳。某保险公司应当按照合同的约定，在保险限额内直接向罗XX支付保险金。关于焦点二，罗XX的损失确定：1、后段医疗费1000元，有法医鉴定证实，予以认定；2、误工费，参照《2014-2015年度湖南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》建筑业职工年平均工资计算，误工费为：6375元（38248元／年÷12个月×2个月）；3、住院伙食补助费，应参照本省工作人员省内出差伙食标准计算为420元（30元／天×14天）；4、交通费，罗XX虽未提供有关发票，但其伤情较重，且转往长沙治疗，交通费用实际发生，酌情确定交通费500元；5、护理费，应按一人的标准以14天计算为899.11元（23441元／年÷365天×14天）；6、××赔偿金16744元（8372元／年×20年×10%）；7、营养费，罗XX的出院记录有出院医嘱显示“注意休息，加强营养”，酌情确定营养费2000元。综上，罗XX的损失属于意外伤害保险范围内的费用共计26938.11元（误工费6375元、住院伙食补助费420元、交通费500元、护理费899.11元、××赔偿金16744元、营养费2000元），属于意外伤害医疗保险范围内的费用为1000元。某保险公司提出罗XX的伤残等级不符合保险合同的约定，不属于保险合同赔偿范围，原审法院认为某保险公司提供的保险合同条款系格式条款，其所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》对七级以下的××未作规定，与罗XX的伤残情况无法对应。某保险公司作为保险人应当对该条款的具体内容予以明确说明，并对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。现某保险公司未举证证明其对该条款的内容履行了说明的义务，因此该条款对罗XX不产生效力，对某保险公司的上述抗辩意见不予采纳。故上述费用都是罗XX因身体受意外伤害导致的现有利益和可期待利益损失，属于财产损失，应属于人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险合同的理赔范围。关于焦点三，某保险公司对罗XX的损失应如何承担保险责任。投保人李国政为其位于平江县城关镇百花台路的商居楼建设工程在某保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，被保险人为在该工地上的施工人员共30人，罗XX在李国政的该工地施工时发生意外伤害事故，保险单载明意外伤害保险限额为每人200000元，意外伤害医疗保险限额为每人20000元，免赔额100元，赔付比例80%。上述约定系双方真实意思表示，且不违反法律规定，对双方具有约束力，故应按上述约定计算赔保金额。罗XX的人身意外伤害损失为26938.11元，因某保险公司已在意外伤害医疗保险范围内赔付保险金4393元，已减去免赔的100元，因此能从某保险公司获得的意外伤害保险金应为21550.49元（26938.11元×80%），意外医疗保险金应为800元（1000元×80%），故罗XX能从某保险公司获得的保险金额合计为22350.49元（21550.49＋800元）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条第（五）款、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第（一）款和第（二）款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第（一）款、第三十五条的规定，判决：一、限某保险公司在判决生效后五日内赔付罗XX意外伤害保险附加意外医疗保险金共计22350.49元；二、驳回罗XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费516元，减半收取258元，由罗XX负担58元，某保险公司负担200元。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：原判决适用法律错误。根据保险合同的约定，上诉人在意外伤害保险中只承担死亡赔偿金或××赔偿金，在附加意外医疗保险中只承担医疗费。上诉人向投保人尽到了免责条款的明确告知义务，原判决以上诉人未对被保险人尽到明确告知义务为由，判决上诉人承担十级伤残的××赔偿金错误；原判决要求上诉人承担误工费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费错误。某保险公司申请撤销第一项上诉请求，即原判决认定事实不清，证据不足。综上，请求二审法院依法改判上诉人不承担赔偿责任，二审诉讼费用由罗XX负担。
被上诉人罗XX答辩称：签订保险合同时，上诉人未向投保人李国政交付保险条款所依附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》，也未对保险条款中所约定的××程度与赔偿比例向投保人作出明确说明，且上诉人没有证据证明其已交付，因此对答辩人不产生效力，上诉人应承担××赔偿金的赔偿责任。上诉人应承担后续医疗费用的赔偿责任。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
双方当事人在二审中均未提交新的证据。
本院经审理，对原判决查明的事实予以确认。另补充查明，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条约定，保险人按《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额给付保险金，该条款没有使用加粗字体进行提示，且没有证据证明某保险公司向投保人交付了《人身保险××程度与保险金给付比例表》。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第五条第（六）项约定，被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费、床位费，保险人不承担给付保险金责任。该条款使用加粗字体进行了提示。
本院认为，本案争议焦点是某保险公司应对哪些费用承担保险责任。本案中，单从《人身保险××程度与保险金给付比例表》上看，七级以上伤残才予以赔付，罗XX系十级伤残，确实不在保险责任赔偿范围之内，但某保险公司没有证据证明其向投保人交付了《人身保险××程度与保险金给付比例表》，且保险条款中对参照《人身保险××程度与保险金给付比例表》赔付人身意外伤害保险的条款没有使用加粗字体进行提示，因此即使投保人在投保单上签名，也不能证明某保险公司对此条款进行了提示和说明，因此本院认定《人身保险××程度与保险金给付比例表》对罗XX没有拘束力。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条载明，保险人按《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额给付××保险金，因《人身保险××程度与保险金给付比例表》无证据证实已交付投保人，无法按该表计算，但罗XX为十级伤残，参照伤残评定的有关规定，十级伤残的赔偿系数为10%，本案保险金额为200000元，可据此计算罗XX应获得的人身意外伤害保险赔偿额为20000元。因《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》对责任免除部分使用加粗字体进行了提示，该条款对罗XX产生效力，某保险公司上诉称合同中无赔偿护理费、误工费、精神损害抚慰金等损失的约定，该损失不属保险责任范围的上诉理由成立，本院予以支持，但认为罗XX的伤残等级并不在保险合同约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》的责任范围，不应当赔偿的上诉理由本院不予支持。某保险公司的保单上明确约定：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，罗XX的后段医疗费1000元，按80%计算为800元，在某保险公司已赔付的意外伤害医疗保险中已减去免赔额100元，罗XX还应获得的意外伤害医疗保险理赔款为800元。综上，某保险公司在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害保险范围内应赔付共计20800元（20000元＋1000元×80%）。原判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：
一、撤销平江县人民法院（2014）平民初字第2090号民事判决；
二、由上诉人某保险公司在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害保险范围内共计赔偿被上诉人罗XX20800元，限在本判决书送达后十日内付清；
三、驳回被上诉人罗XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。
本案一审案件受理费258元，二审案件受理费358元，合计616元，由中华联合财产保险股份有限公司平江支公司负担445元，罗XX负担171元。
本判决为终审判决。
审判长　　姚孟君
审判员　　陈　值
审判员　　冯媛君
二一五年六月三十日
书记员　　陈汝情