（2015）岳中民二终字第45号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 岳阳市中级人民法院 2015-06-04

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地平江县开发区。
负责人苏一平，经理。
委托代理人谢小兵，中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司员工。
被上诉人（原审原告）何XX，农民。
委托代理人吴剑百，平江县龙门法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人何XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服平江县人民法院（2014）平民初字第1995号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月10日受理后，依法组成由审判员姚孟君担任审判长，审判员陈值、冯媛君参加评议的合议庭，于2015年3月31日公开开庭进行了审理。书记员陈汝情担任记录。上诉人某保险公司的委托代理人谢小兵，被上诉人何XX的委托代理人吴剑百到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，喻育勋在平江县长寿镇万寿桥侧建住宅，2013年4月份，何XX受雇请在喻育勋的该工地上从事装模工作，2013年5月23日，何XX在房屋的三楼室内装模时，从供装模时站立的跳板上摔落受伤。何XX受伤后，被送往平江县第二人民医院进行检查，当天转往浏阳市骨伤科医院做手术，2013年5月24日又转到平江县第二人民医院住院治疗40天，随后在湘雅医院、浏阳市骨伤科医院拍片检查及治疗，没有住院，共计花去医疗费用6781元。2013年12月26日，何XX的伤情经岳阳市倡平司法鉴定所鉴定：何XX损伤程度为轻伤，伤残等级为拾级，建议自受伤之日起全休6个月，后续医疗费用为500元。何XX因伤鉴定花去鉴定费用1050元。另查明，喻育勋在某保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，保险单号为111430009793，保险单载明：建筑工程名称为平江县长寿镇万寿桥侧喻育勋住宅，投保人为喻育勋，被保险人为在该工程上的施工人员共30人，意外伤害保险限额为每人150000元，意外医疗保险限额为每人15000元，免赔额100元，赔付比例80%，保险期间自2012年11月1日0时起至2013年6月30日24时止，后喻育勋与某保险公司将保险期限顺延至2014年2月28日。何XX发生本次事故后，某保险公司支付了1638元保险金，但该笔保险金并未支付给何XX本人，而是汇入了某保险公司业务员方层红所持有的以何XX的名义开设的银行账户上。
原审法院经审理认为，本案争议焦点有两个：一、何XX的损失如何确定；二、某保险公司对何XX的损失应如何承担保险责任。一、关于何XX的损失确定：1、何XX主张医疗费6781元有证据证实，予以认定，后段医疗费500元有鉴定机构的鉴定意见予以确定，可与本案一并处理，对此予以认定，综上，医疗费损失合计7281元；2、住院伙食补助费应参照本省工作人员省内出差伙食标准计算为1200元（30元／天×40天）；3、误工费应按农林牧渔业行业年收入标准计算，误工时间按何XX主张的180天计算，误工费为11560元（23441元／年÷365天×180天）；4、住宿费应以何XX客观上不能住院并以实际发生为准，何XX住院治疗，且没有证据证明是实际发生的合理住宿费用，对其主张的住宿费4000元不予支持；5、护理费应按一人的标准计算40天为2569元（23441元／年÷365天×40天）；6、××赔偿金16744元（8372元／年×20年×0.1）符合法定标准，予以认定。7、法医鉴定费1050元提供了证据证实，予以认定；8、精神损害抚慰金具有抚慰受害人、惩罚侵权人的功能，不属于物质损失，某保险公司承担的是合同责任，故对何XX主张的精神损害抚慰金5000元不予支持。综上，何XX因意外伤害造成的损失包括医疗费7281元、住院伙食补助费1200元、误工费11560元、护理费2569元、××赔偿金16744元、法医鉴定费1050元，共计40404元，上述费用都是因身体受意外伤害导致的现有利益和可期待利益损失，属于财产损失，应属于人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险合同的理赔范围。二、某保险公司对何XX的损失应如何承担保险责任。喻育勋为其位于平江县长寿镇万寿桥侧的住宅建设工程在某保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，被保险人为在该工地上的施工人员共30人，何XX受雇请在喻育勋的该工地上做工时发生意外伤害事故，且该事故发生在保险期间内，因此何XX是该保险的被保险人，被保险人是享有保险金请求权的人，何XX作为被保险人可直接向某保险公司请求支付保险金，故对某保险公司提出的何XX不是合同相对人，主体不适格的主张，不予支持，某保险公司应当按照合同约定在保险限额内直接向何XX支付保险金。保险单载明赔付比例为80%，免赔额100元，意外伤害保险限额为150000元，意外医疗保险限额为15000元，上述约定系双方真实意思表示，且不违反法律规定，对双方具有约束力，故应按上述约定计算赔保金额。何XX的人身意外伤害损失为33123元（包括住院伙食补助费、误工费、护理费、××赔偿金、法医鉴定费），因此能从某保险公司获得的意外伤害保险金额应为26498元（33123元×80%），意外医疗保险金额应为5825元（7281元×80%），减去免赔额100元，故何XX能从某保险公司处获得的保险金额合计为32223元（26498元＋5825元-100元）。某保险公司主张何XX的医疗费用已从农村合作医疗保险中报销了2308元，对报销的医疗费保险公司不应再行赔付，意外伤害保险属于人身保险，保险标的不能用金钱价值予以确定，所以是由投保人与保险人约定保险金额，保险合同依法成立后，被保险人发生保险事故的，保险人应当按合同的约定支付保险金，与被保险人是否获得其他补偿无关，不能因何XX从其他保险中获得了赔偿就免除保险人的合同责任，故对某保险公司的主张不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条第（五）款、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第（一）款和第（二）款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条第（一）款、第三十五条的规定，判决：一、限某保险公司在判决生效后十日内赔付何XX意外伤害保险附加意外医疗保险金共计32223元；二、驳回何XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1040元，减半收取520元，由何XX负担180元，某保险公司负担340元。
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：1、上诉人已按合同约定向被上诉人进行了赔付，被上诉人再起诉没有事实和法律依据；2、原判决参照人身损害的赔偿标准错误，保险合同约定仅赔付住院期间的医药费和××赔偿金，拾级伤残不在上诉人的赔偿范围内；3、原判决程序违法，未处理上诉人重新鉴定的申请；4、已从农村合作医疗保险中报销的2308元不应赔付。综上，请求二审法院依法撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人何XX答辩称：1、被上诉人因意外伤害损失达40404元，按保险合同约定的80%计算赔付率及核减免赔额100元后，上诉人应赔付32223元，而上诉人仅赔付1638元，其上诉称已赔付的上诉理由不能成立。2、签订保险合同时，上诉人的业务员仅提供了一份保单，投保人及被保险人没有对保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》予以确认，上诉人亦未向投保人及被保险人进行提示和说明，因此责任免除条款对被保险人依法没有合同约束力。3、上诉人在原审法院指定的期限内未提交重新鉴定申请，也未预交鉴定费用，原判未作处理符合法律规定，不存在程序违法的情形。4、在农村合作医疗报销的2308元医疗费不应核减。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
在二审审理过程中，某保险公司向本院提供了一份快递单及一份快递查询单，拟证明上诉人于2014年11月19日提出了重新鉴定申请，原判对上诉人的申请未予处理属程序违法。何XX质证认为该份证据恰好能够证明上诉人在一审法院指定的期限内未提出申请，2014年11月18日应是提交重新鉴定申请的最后期限。
本院经审查认为，某保险公司提供的快递单及快递查询单的真实性、合法性、关联性可以确认，但不能达到其证明目的。一审法院于2014年11月12日当庭通知，须在七日内提交重新鉴定申请及预交鉴定费用5000元，某保险公司虽于2014年11月19日通过邮寄送达的方式提交重新鉴定申请并未超过指定期限，但为代派点代签，具体收件人不明，是否送达到一审承办人不明，且在判决前一直未交纳鉴定费用，因此不能达到其证明目的，本院对该份证据不予采信。
被上诉人何XX在二审中未提交新的证据。
二审经审理查明，原判决查明的事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点是：1、某保险公司应对哪些费用承担保险责任；2、某保险公司是否已经赔付相关款项，是否应当予以核减；3、何XX在农村合作医疗已报销的2308元是否应当核减。
关于焦点1，某保险公司的保单上明确约定：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，何XX的医疗费及后段医疗费合计7281元，按80%计算为5825元，减去免赔额100元，何XX应获得的意外伤害医疗保险理赔款为5725元。单从《人身保险××程度与保险金给付比例表》上看，七级以上伤残才予以赔付，何XX系拾级伤残，确实不在保险责任赔偿范围之内，但某保险公司没有证据证明其向投保人提供了《人身保险××程度与保险金给付比例表》，且保险条款中对参照《人身保险××程度与保险金给付比例表》赔付人身意外伤害保险的条款没有使用加粗字体进行提示，因此即使投保人在投保单上签名，也不能证明某保险公司对此条款进行了提示和说明，因此本院认定《人身保险××程度与保险金给付比例表》对何XX没有拘束力。本案应按合同约定来确定何XX是否应当获得建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险赔偿及赔偿数额。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条载明：在保险期间，被保险人在中华人民共和国境内的施工现场从事建筑施工及建筑施工相关的工作时因遭受意外伤害导致身故、××或烧烫伤，保险人依下列约定给付保险金，且给付各保险金之和不超过保险金额。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。如第180日内治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。”按照该条款赔偿应该是“保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金”，因《人身保险××程度与保险金给付比例表》并未给付投保人，无法按该表计算，但何XX为拾级伤残，赔偿系数为10%，本案保险金额为150000元，可据此计算何XX应获得的人身意外伤害保险赔偿额为15000元。某保险公司上诉称合同中无赔偿护理费、误工费、精神损害抚慰金等损失的约定，该损失不属保险责任范围的上诉理由成立，本院予以支持，但认为何XX的伤残等级并不在保险合同约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》的责任范围，不应当赔偿的上诉理由与事实不符，本院不予支持。
关于焦点2，保险事故发生后，某保险公司向何XX的银行账户支付了1638元，一审庭审中双方对此均无异议，虽然存折在某保险公司业务员方层红手中，但系何XX将其银行存折交予他人管理或使用，不能因此否定某保险公司已赔付该笔款项的事实，某保险公司已支付的1638元应予核减。某保险公司上诉称其已履行全部赔付义务的上诉理由不能成立，本院不予支持，但认为其已支付1638元的上诉理由成立，本院依法予以核减。
关于焦点3，人身意外伤害保险属于人身保险，由投保人与保险人约定保险金额，保险合同依法成立后，被保险人发生保险事故的，保险人应当按合同的约定支付保险金，与被保险人是否获得其他补偿无关，不能因何XX从其他保险中获得了赔偿就免除保险人的合同责任，故某保险公司上诉称何XX的医疗费用已从农村合作医疗保险中报销了2308元，对此部分应予核减的上诉请求不能成立，本院不予支持。
综上，某保险公司在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害保险范围内应赔付共计19087元（7281元×80%-100元＋15000元-1638元）。原判决认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：
一、撤销平江县人民法院（2014）平民初字第1995号民事判决；
二、由上诉人某保险公司在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害保险范围内共计赔偿被上诉人何XX19087元，限在本判决书送达后十日内付清；
三、驳回被上诉人何XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。
本案一审案件受理费520元，二审案件受理费606元，合计1126元；由中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司负担700元，何XX负担426元。
本判决为终审判决。
审判长　　姚孟君
审判员　　陈　值
审判员　　冯媛君
二一五年六月四日
书记员　　陈汝情