（2014）娄中民二终字第125号 保险纠纷 二审 民事 娄底市中级人民法院 2015-02-03

上诉人（原审被告）甲保险公司。住所地：湖南省娄底市。
负责人刘更新，该公司总经理。
委托代理人周贵芳，湖南宇能律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陈XX。
原审被告乙保险公司。住所地：湖南省长沙市。
负责人程孝忠，该公司总经理。
委托代理人周贵芳，湖南宇能律师事务所律师。
上诉人甲保险公司因与被上诉人陈XX、原审被告乙保险公司保险合同纠纷一案，不服湖南省双峰县人民法院于2014年7月29日作出的（2014）双民二初字第46号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员肖志明担任审判长，审判员刘威、代理审判员周怡参加的合议庭，于2014年12月16日公开开庭审理了本案。上诉人甲保险公司及原审被告乙保险公司的委托代理人周贵芳，被上诉人陈XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定：一、2012年12月18日，原告陈XX将所属的湘k×××××比亚迪小型轿车在被告平安财保娄底公司设立在双峰县的营销服务部投保了机动车交通事故责任强制保险与电话营销专业机动车辆保险，保险期限自2013年1月7日0时至2014年1月6日24时止。机动车交通事故责任强制保险责任限额：死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元。死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费，被保险人依照法院判决或调解的精神抚慰金等，医疗费赔偿限额项下负责赔偿医药费，住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、营养费。电话营销专用机动车辆保险包括商业第三者责任保险、车辆损失险、全车盗抢险、车上人员责任险，其中商业第三者责任保险责任限额200000元，保险车辆方负事故主要责任的，事故责任比例不超过100%；保险车辆费负事故同等责任的，事故责任比例不超过50%；保险车辆费负事故次要责任的，事故责任比例不超过30%，为不计免赔保险。二、2013年8月22日14时50分，原告陈XX驾驶湘k×××××比亚迪小型轿车在g320线1260km＋400m处掉头时，与宋求福驾驶的自西往东行使的无牌两轮摩托车发生碰撞，造成宋求福与搭乘人彭金连受伤的交通事故，事故发生后，原告陈XX向被告平安财保娄底公司设立在双峰县的营销服务部报了案，双峰县公安局交通警察大队亦派员现场侦查调查后，作出双公交认字（2013）第549号道路交通事故认定书。认定：1.当事人陈XX忽视交通安全，驾驶湘k×××××小型轿车未按操作规定安全驾驶且掉头时妨碍正常行驶的车辆通行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶，文明驾驶”，第四十九条第二款：“机动车在没有禁止掉头或者没有禁止左转弯标志、标线的地点可以掉头，但不得妨碍正常行驶的其他车辆或行人的通行”之规定，应承担本次事故的主要责任。2.当事人宋求福忽视交通安全，无证驾驶未依法注册登记的两轮摩托车上路行驶，且未按规定戴安全头盔，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第七条：“国家对机动车实行登记制度，机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”第十九条第一款：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”第五十一条：“机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。”之规定，应承担本次事故的次要责任。3.当事人彭金连无违法过错行为，不负此次事故责任。三、宋求福2013年8月22日受伤后，当天被送至双峰县人民医院住院治疗，共住院36天，入院诊断：1.颅脑外伤；2.蛛网膜下腔出血；3.脑震荡；4.颅底骨折；5.右额骨骨折累及右眼眶上壁；6.右下肢皮肤撕脱伤。出院医嘱：注意休息，不适随诊。宋求福的伤于2013年11月5日经娄底市永正司法鉴定所娄永司鉴所（2013）临鉴字第335号司法鉴定意见书鉴定为：1.被鉴定人宋求福所受损伤不致残；2.出院后，建议继续休治5个月；3.其后续医疗费用，预计开支在10000元以内；4.伤后陪护一人，时间两个月。彭金连2013年8月22日受伤后，当天被送至双峰县人民医院住院治疗，共住院14天。入院诊断：右膝部皮肤裂伤。出院诊断：1.右膝部皮肤裂伤。出院诊断：1.右膝部皮肤裂伤；2.右膝关节开放性损伤；3.右侧髌骨韧带止点断裂。出院医嘱：1.院外观察伤口情况；2.不适随诊。彭金连的伤于2013年11月4日经娄底市永正司法鉴定所娄永司鉴所（2013）临鉴字第337号司法鉴定意见书鉴定为：1.被鉴定人彭金连所受损伤不致残；2.出院后建议继续休治4周；3.其后续医疗费用预计开支在2000元内；4.伤后陪护一人，时间一个月。伤者宋求福，男，住双峰县。伤者彭金连，女，住双峰县。四、本次交通事故的经济损失核算如下：1.宋求福的医疗费用：住院期间有证实医疗费用票据的医药费用18184.06元，法医建议后续治疗费用10000元，合计28184.06元，可以认定。2.彭金连的医疗费用：住院期间有正式医疗费用票据的医药费5594.63元。法医建议后续治疗费用2000元，合计7594.63元，可以认定。3.宋求福的护理费：法医建议伤后陪护一人，时间两个月，护理人员的收入状况比照服务业和其他服务业标准计算。宋求福的护理费计算为36067／12×2＝6011.17元。4.彭金连的护理费：法医建议伤后陪护一人，时间一个月。彭金连的护理费计算为36067／12×1＝3005.58元。5.宋求福的误工费：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出示的证明确定。宋求福的误工时间包括住院时间36天及法医建议继续休治时间5个月，原告陈XX已提交证据证明，宋求福在事故发生前在双峰县光明环保砖厂从事机修工作，其误工比照制造业人均年收入标准计算误工费，其误工费为40184／365×186＝20477.33元。6.彭金连的误工费：彭金连的误工时间包括住院期间14天及法医建议继续治疗时间4周，合计42天，原告陈XX已提交证明证明彭金连在双峰光明建材厂上班，其误工比照制造业人均收入标准计算误工费，其误工费为40184／365×42＝4623.90元。7.宋求福、彭金连住院伙食补助：住院伙食补助可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确认，宋求福住院伙食补助费为36×12＝432元，彭金连住院伙食补助费为14×12＝168元。8.宋求福、彭金连的交通费：交通费根据受害人及其陪护人员就医和转院治疗时机发生的费用计算，根据宋求福、彭金连住院治疗的时间及伤情，本院酌情认定宋求福交通费360元，彭金连交通费140元。9.宋求福、彭金连的鉴定费，原告已提交正式票据，对宋求福的鉴定费700元，彭金连鉴定费700元，本院予以认定。以上1-9项，认定此次交通事故的合理经济损失为72396.67元。五、事故发生后，双峰县公安局交通警察大队于2013年11月12日组织原告陈XX，伤者宋求福、彭金连进行调解处理，双方达成赔偿调解协议，交警部门作出了道路交通事故损害赔偿调解书，确认：宋求福、彭金连合计经济损失50481.89元，由陈XX承担45481.89元，由宋求福承担5000元，彭金连不承担。此次交通事故中，原告陈XX为宋求福支付医药费18184.06元，为彭金连支付医药费5594.63元，为陈XX、彭金连支付鉴定费共1400元，交警部门调解结案时，支付宋求福赔偿款12320.8元，支付彭金连赔偿款7982.4元，已按交警部门调解书所确定的赔偿金额45481.89元全部支付到位。本案争议的焦点：1.本案赔偿保险金的责任主体是谁；2.如何确认保险金的赔偿金额。
原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第七十四条规定，保险公司在中华人民共和国境内设立分支机构，应当经保险监督机构批准，保险公司分支机构不具有法人资格，其民事责任由保险公司承担，被告平安财保娄底公司设立在双峰县的营销服务部是被告平安财保娄底公司的分支机构，不具有法人资格，其民事责任由被告平安财保娄底公司承担，本案的责任主体是被告平安财保娄底公司，对原告要求被告平安财保湖南公司承担赔偿责任的请求应予驳回。《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条规定，被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任范围内予以赔偿，原告陈XX所有的湘k×××××比亚迪小型轿车在被告平安财保娄底公司设立在双峰县的营销服务部投保了机动车交通事故责任强制保险，伤者宋求福、彭金连非该车车上人员和被保险人，被告应在交通事故责任强制保险赔偿限额内承担赔偿责任，因此，宋求福的医疗费用18184.06元，后续医疗费10000元，住院伙食补助费432元，彭金连的医药费5594.63元，后续治疗费2000元，住院伙食补助费168元，合计36378.69元，由被告平安财保娄底公司在交通事故责任强制保险医疗费用赔偿限额10000元内赔偿10000元；宋求福误工费20477.33元、护理费6011.17元、交通费360元，彭金连的误工费4623.33元，护理费3005、58元，交通费140元，合计34477.98元，由被告平安财保娄底公司在交通事故责任强制保险死亡伤残赔偿限额110000元内赔偿34477.98元。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：保险人对责任保险的被保险人给第三人造成损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三人赔偿保险金。原告陈XX向被告平安财保娄底公司电话营销专业机动车辆保险，其中商业第三者责任保险约定，责任限额200000元，为不计免额赔偿保险，保险车辆方负主要责任的，事故责任比例不超过70%。在此次交通事故中，所造成的经济损失共计72396.67元，超过交通事故责任强制赔偿范围的27918.69元。由被告平安财保娄底公司在商业第三者责任保险合同内赔偿19543.08元，在本次交通事故中，被告平安财保娄底公司应赔偿保险费可确认为10000元＋34477.98元＋19543.08元=64021.06元。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：责任保险的被保险人给第三者造成损害、被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金，在本次交通事故中，被告平安财保娄底公司应赔偿保险金64021.06元，双峰县公安局交通警察大队进行交通事故调解处理中，原告陈XX赔偿第三者的经济损失45481.89元，对超出部分，保险公司不予支付，被告提出医药费应按合同约定剔除20%的费医保用药费用，保险公司不承担鉴定费，第三者已年满六十岁，不能计算误工，因无法律依据，对其要求核减赔偿金额的请求，本院不予支持，况原告要求赔偿金额为45481.89元，比本院所确认的保险金赔偿金少18539.17元，被告以原告要求赔偿的金额过高而拒绝理赔是不对的，对原告要求被告赔偿45481.89元的请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条、第六十五条、第七十四条及《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条之规定，判决：一、被告甲保险公司在本判决生效后十日内支付原告陈XX保险金45481.89元；二、驳回原告陈XX要求被告甲保险公司支付保险金45481.89元的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，由被告甲保险公司承担。
上诉人甲保险公司不服原审判决，上诉称：一审法院认定事实不清致判决被上诉人陈XX的部分损失项目标准错误且明显过高。理由如下：一、上诉人对医疗费用的承担应按照国家基本医疗保险标准进行审核认定，一审法院判决由上诉人承担的部分未扣除非医保用药费，违反保险合同的约定及合同法的规定。二、宋求福、彭金连的后续治疗费具有不确定性，鉴定意见书并未确定最低需花费的后续治疗费用数额，两伤者的伤均非必然发生后续治疗费的情况，可待发生之后另行起诉。三、一审法院支持被上诉人的误工费没有事实及法律依据。宋求福、彭金连在事故发生时均已年满60岁，按照法律规定应被列为被扶养人对象，两伤者并非没有扶养人，一审支持误工费没有法律依据。在被上诉人与宋求福、彭金连的调解协议中并未计算误工费，故被上诉人出具的证明的客观性不得而知。被上诉人在损害清单中要求宋求福的误工费按农林牧副渔业21319元／年的标准计算，但一审法院却按40184元／年计算，明显超出了被上诉人的诉讼请求。综上所述，请求二审人民法院撤销原判，发回重审或直接改判。
被上诉人陈XX答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确。我入了保，发生了事故，产生了损失，上诉人应当赔偿。请求驳回上诉，维持原判。
原审被告乙保险公司述称：同意上诉人甲保险公司的上诉意见。
二审审理过程中，上诉人甲保险公司、被上诉人陈XX、原审被告乙保险公司均未向本院提交新的证据。
二审审理查明的事实与一审认定的事实一致。
本案中，双方的争议焦点为本案保险金如何认定的问题。上诉人甲保险公司、原审被告乙保险公司认为，一审认定的宋求福、彭金连二人的医疗费应扣除非医保用药费及后续治疗费；因宋求福、彭金连二人已年满60周岁，不应计算误工费。被上诉人陈XX则认为，非医保用药费及后续治疗费应当认定，宋求福、彭金连二人在事故前有劳动能力和收入，误工费应当支持。
本院认为：关于医疗费的问题，虽保险条款中有关于“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准计算赔偿金额”的约定，但是，该约定并未明确排除非医保用药费，且上诉人甲保险公司称被上诉人陈XX主张的医疗费中包括非医保用药，但其不能提供证据证明非医保用药的项目及金额，故对上诉人甲保险公司要求将非医保用药费从医疗费中扣除的上诉请求，本院不予支持。后续治疗费至今虽尚未实际发生，但一审判决根据司法鉴定意见书的意见认定的后续治疗费合理，并无不当，故对上诉人甲保险公司要求将后续治疗费从医疗费中扣除的上诉请求，本院亦不予支持。关于误工费的问题，被上诉人陈XX在一审中提供了宋求福、彭金连二人的工作情况证明，证明二人在事故发生前有工作，存在收入。被上诉人陈XX未能举证证明宋求福、彭金连二人最近三年的平均收入状况，一审判决参照一审法院所在地相近行业上一年度职工的平均工资计算宋求福、彭金连二人的误工费符合法律规定，亦无不当。因此，对上诉人甲保险公司要求对误工费不予认定的上诉请求，本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审诉讼费900元，由上诉人甲保险公司承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　肖志明
审　判　员　　刘　威
代理审判员　　周　怡
二〇一五年二月三日
书　记　员　　刘　巍