（2014）穗中法金民终字第663号 保险纠纷 二审 民事 广州市中级人民法院 2015-07-28

上诉人（原审原告）：许XX，住安徽省合肥市包河区。
上诉人（原审原告）：刘X，住安徽省合肥市包河区。
两上诉人共同委托代理人：朱X、王XX，均系广东广之洲律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：广东省广州市天河区。
负责人：刘X甲。
委托代理人：钟XX、刘X乙，分别系广东东方昆仑律师事务所律师及实习律师。
上诉人许XX、刘X因与被上诉人保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2013）穗天法民二初字第2328号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审原告诉称
许XX、刘X诉于2013年5月29日向原审法院提起诉讼称：刘某满生前系安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司（以下简称安徽龙达公司）员工。2011年12月6日，安徽龙达公司与某保险公司签订了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》（团体保单号码：012011440195166020133000002），为包括刘某满在内的200名员工投保了团体意外伤害保险，保险金额300000元，保险合同受益人为法定。刘道满从2012年1月份开始在乐昌至广州高速公路樟市至花东段及韶赣连接线土建工程T28标（工程地址为广东省清远市）工地上工作，担任现场工程管理。2013年1月9日晚上19时35分左右，刘某满在路基填筑现场指挥施工时踏空摔倒、头部撞到地面，刘某满当场昏迷，现场人员将刘道满送到清远市人民医院救治，到晚上22时许，经抢救无效，清远市人民医院医生宣布刘某满死亡，安徽龙达公司当天就向某保险公司报告了案件的发生经过。1月11日，清远市公安局源潭派出所出具了刘某满在工作过程中发生意外事故经医生抢救无效死亡的证明。3月25日，许XX和刘X向某保险公司申请理赔，要求某保险公司按《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》（团体保单号码：012011440195166020133000002）向许XX和刘X给付意外身故保险金，4月25日，某保险公司以不属于保险责任给付范围为由拒绝给付。基于以上事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，起诉请求判令：1、某保险公司支付刘某满意外身故保险赔偿金300000元；2、某保险公司承担本案诉讼费用。
一审被告辩称
某保险公司辩称：不同意许XX和刘X诉讼请求，请求予以驳回。许XX和刘X提供的证据并不能证明保险合同约定的保险事故已经发生，也不符合保险合同的约定保险金申请的条件，所以某保险公司不应承担保险赔偿责任，因为许XX和刘X提供的证据并不能有效证明刘某满是因意外伤害死亡，也不符合保险合同所约定的要求公安或者医疗机构出具的死亡证明和验尸报告，因此某保险公司不应承担保险赔偿责任；司法鉴定的鉴定意见、医院的证明、公估公司的调查报告以及笔录等大量的证据都表明死者的死因是心源性猝死，不属于保险合同约定的保险责任范围；从死者的死亡过程看，符合心源性猝死，倒地的是属于平坦地面，不会造成严重的受伤，且经过检查没有任何的伤口和外伤，且死者发病半小时内死亡是心源性猝死，同时死者在死亡之前连续几天加班，也是导致死亡原因。许XX和刘X没有提供病历等医学材料，依法应承担举证不利的法律后果，许XX和刘X撕毁病历，且要求重新修改病历，构成欺诈。综上所述，某保险公司不同意许XX、刘X提出的诉讼请求，请法庭予以驳回。
原审法院经审理查明：许XX与刘某满是夫妻关系、刘X是刘某满之子，刘某满的父母均已先于刘某满死亡。
2012年1月16日刘某满与案外人安徽龙达公司签订《劳动合同》，为安徽龙达公司位于广东清远市源潭镇松塘村广某28标第-2区进行施工现场管理，试用期从2012年1月15日至2013年2月15日止。2011年12月6日，安徽龙达公司作为投保人为刘某满在某保险公司处购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险金额为300000元，保险期间自2011年12月7日零时起至施工合同规定的竣工日2013年12月31日二十四时止。该建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（中华联合（备案）（2009）N205号）约定：（第五条）在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区）的施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害导致身故、××或烧烫伤的，保险人依约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；（第六条）因猝死造成被保险人身故、××或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任；（第十八条）投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；《释义》部分第3条规定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。第8条规定，猝死是指非事故或非外伤引起的无法预料的突然发病，并且在6小时之内死亡。
2013年1月9日，被保险人刘某满死亡。关于刘某满的死亡，清远市区急救网络院前急救记录单记载：死者刘某满初步诊断为“猝死”。清远市人民医院急诊科出具的《死亡医学证明书》，记载死者刘道满死亡地点在广东省清远市人民医院，死亡原因为“心源性猝死”。
2013年1月10日，死者刘某满所在公司的同事向某保险公司报案，称刘某满的死亡原因为心源性猝死。
2013年1月11日，清远市公安局源潭派出所出具《源潭派出所处警经过》，证明2013年1月9日晚上23时许，广某高速T28标路基队曹某来报案称安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司员工刘某满于2013年1月9日19时30分许，在乐某至广州高速公路樟市至花东段及韶赣连接线土建工程T28标工地上施工，刘某满在路基填筑现场指挥施工时踏空，头部撞到地面，刘某满当场昏迷，现场人员将刘道满送到清远市人民医院，到晚上22时许，经抢救无效，清远市人民医院医生宣布刘某满死亡。经现场勘查及初步调查：安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司员工刘某满是在工作过程中因为意外事故导致死亡。
2013年1月11日，许XX填报了《工伤认定申请表》，在“受伤害经过简术”部分记载，2013年1月9日晚上19时35分左右，刘某满在路基填筑现场指挥施工时踏空摔倒，头部撞到地面，刘某满当场昏迷，现场人员将刘道满送到清远市人民医院救治，到晚上22时许，经抢救无效，清远市人民医院医生宣布刘某满死亡；安徽龙达公司在用人单位意见处加具“属实，同意办理工伤认定”的意见。
2013年4月17日，泛华保险公估有限公司广州分公司应某保险公司委托作出《调查报告》，调查情况包括：事发当时，死者刘某满所站的位置是工地的地面，与其跌倒的位置没有明显的高度差，虽然地面上铺满碎石，但刘某满跌倒后，没有发现其全身有较严重的外伤，刘某满跌倒前也没有被任何人、机械、车辆等物体碰撞。其结论为：“从死者发病急、死亡快的特点来看，死者死于意外跌倒让后导致颅内病理生理变化让患者急速死亡的可能性基本可以排除。根据死者工友的陈述，死者在跌倒后即发现伤者已经神志不清、呼之不应，可以在如此快的时间内发生昏迷症状，可以排除死者在摔倒后导致体表失血或体内脏器破裂出血导致休克、循环衰竭致死的可能性。综上所述，可以推断死者死于自身疾病引起猝死的可能性最大，故刘某满的死亡不属于意外事故致死，不属于保险责任”。许XX和刘X对该报告不予确认，认为是在没有同意某保险公司赔偿数额的情况下才出具的。
另查明，2013年1月11日，许XX和刘X将死者火化，双方并没有对死者进行尸检。许XX和刘X称死者死亡后，因当时在医院很混乱，遗失了病历材料，未能提交。
原审法院认为：在安徽龙达公司为死者刘某满投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，依据保险合同条款约定的内容，可以认定为某保险公司的保险责任为：刘某满在施工现场从事建筑施工及建筑施工相关的工作时遭受意外伤害导致身故、××或烫伤的，某保险公司依约给付保险金。同时，保险条款中的“责任免除”明确约定，因猝死造成被保险人身故、××或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任。关于“猝死”，保险条款释义为指非事故或外伤引起的无法预料的突然发病，并且在6小时之内死亡。本案中，刘某满于2013年1月9日晚上19时30许，在路基填筑现场指挥施工时倒地昏迷，现场人员将其送至清远市人民医院，到晚上22时许，经抢救无效死亡，前后历时共3小时左右。对于刘某满的死亡原因，有由许XX和刘X方填写的《工伤认定申请表》记载刘某满为踏空摔倒，头部撞到地面当场昏迷，后抢救无效死亡；有《源潭派出所处警经过》中现场勘查及初步调查结论为刘某满是在工作过程中因为意外事故导致死亡；亦有对刘道满实施抢救的清远市人民医院急诊科出具的《死亡医学证明书》记载死亡原因为“心源性猝死”。本院认为，由于许XX和刘X作为当事人与案件处理有利害关系，因此其陈述不能作为认定死亡原因的依据，而派出所并不具备鉴定死亡原因的能力，其出具的《处警经过》只能调查事发经过并记录当事人或在场人的陈述，并作出勘验。只有医院才具备对于死亡原因作出权威认定的能力，而清远市人民医院对刘某满进行救治时的病历应当由许XX和刘X持有，许XX和刘X却因故无法提供，应由许XX和刘X承担相关的不利后果，应当以死亡时进行抢救的医院，即清远市人民医院急诊科出具的《死亡医学证明书》中的死亡原因进行认定。尽管《死亡医学证明书》在“心源性猝死”这一原因后加具了“”号，但亦是医生对刘某满死亡原因作出的认定，即“心源性猝死”。无论猝死是死亡的表现形式，抑或是指死亡的原因，在案件安徽龙达公司为死者刘某满投保的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》中已明确对“猝死”作出免责约定，因此，刘某满的死亡，不符合案件保险合同约定的理赔条件。综上，对于许XX和刘X要求某保险公司支付意外身故保险赔偿金300000元的诉讼请求，由于缺乏事实和合同依据，该院不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十三条第一款、第七十四条、第七十五条的规定，判决如下：驳回许XX、刘X的全部诉讼请求。案件受理费5800元，由许XX、刘X负担。
上诉人诉称
原审法院判后，许XX和刘X不服，向本院提起上诉称：原审法院认定事实不清，适用法律错误。猝死属于死亡的一种表现形式，而不是死亡原因，清远市人民医院虽然在死亡医学证明书上写刘某满是心源性猝死，但据出具死亡医学证明书的邓某医生说，她只是初步判断，刘某满的真实死亡原因要经过法医鉴定才能最终确定。结合本案现有证据，亦不能明确刘某满死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成。刘某满的死亡是突然的、非本意的意外死亡。对本案保险合同中约定的“意外伤害”的概念应如何理解，虽意外伤害保险条款对此有约定，但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法权益出发，综合考虑。现刘某满的尸体已经火化，无法查明死亡的真实原因，刘某满的死亡不属于意外伤害保险规定的责任免除的情形，且系意外的、突然的、非本意的死亡，被上诉人应当承担相应的赔付责任。综上，请求本院判令：撤销原审判决，改判被上诉人某保险公司向上诉人许XX和刘X给付意外身故保险赔偿金300000元；本案所有诉讼费用由被上诉人某保险公司负担。
被上诉人某保险公司答辩称服从原审判决。
本院经审查，原审法院所查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案二审的主要争议焦点为：涉案被保险人刘某满于2013年1月9日死亡是否属于猝死。
对此争议焦点，根据查明的事实，首先，就刘某满在2013年1月9日死亡的原因，刘某满的法定继承人许XX和刘X均主张系意外伤害死亡，主要证据为派出所的出警经过、工伤认定申请表和赔偿协议书等。某保险公司则主张刘某满的死亡属于猝死，主要证据为：清远市区急救网络院前急救记录单记载：死者刘某满初步诊断为“猝死”；同时，清远市人民医院急诊科出具的《死亡医学证明书》亦记载刘某满的死亡原因为“心源性猝死”；之外，2013年1月10日，死者刘某满所在公司的同事向某保险公司报案，称刘某满的死亡原因为心源性猝死。而且，某保险公司还提供了泛华公估公司的调查报告以及广东华生司法鉴定中心的的《鉴定意见书》，进一步证实刘某满的死亡是由于猝死。针对涉案双方提供的证据，要准确确定刘某满的死因，必需医疗部门及医务人员的专业意见。许XX和刘X所提供的证据并没有医疗部门及医务工作人员的专业意见，故其提供的证据证明力较低；相对而言，某保险公司所提供的证据，在有医疗专业意见的同时，亦有鉴定部门的初步意见，并有刘某满同事向某保险公司报案时的告知予以佐证，故某保险公司所提交的证据相对于许XX、刘X所提交的证据而言，其证明力更高。其次，为确定刘某满的死因，刘某满在接受抢救时的病历资料，应作为本案认定刘某满死亡的主要证据。但是，作为刘某满的法定继承人，许XX和刘X并没有提供上述病历，对于无法彻底查清刘某满的死因，依法应承担举证不能的法律后果。再次，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”结合本案事实，由于清远市区急救网络院前急救记录单记载和清远市人民医院急诊科出具的《死亡医学证明书》死亡原因“猝死”后面均有“”号，表明死亡原因并未彻底确定，鉴于刘某满投保了意外伤害保险，作为刘某满法定继承人的许XX和刘X，应当在火化刘某满尸体前与某保险公司进行协商，以决定是否进行尸检来确定死因。但是，在许XX和刘X决定火化刘某满尸体前，并无证据显示其与某保险公司进行协商。因此，对于无法彻底确定刘某满的死因，依法应由许XX和刘X承担法律责任。综合上述分析，根据本案现有证据，本院认定涉案被保险人刘某满于2013年1月9日死亡属于猝死。在此前提下，由于某保险公司承保的意外伤害保险承保的风险是因外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，而刘某满的猝死系因身体内无法预料的突然发病死亡，故刘某满的死亡不属于保险事故范畴，原审法院驳回许XX和刘X的诉请正确，依法应予维持。
综上所述，许XX和刘X的上诉请求，因不具有充分的事实和法律依据，本院依法予以驳回。原审法院认定事实清楚，适用法律和处理结果正确，本院依法予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5800元，由上诉人许XX和刘X负担。
本判决为终审判决。
审判长王灯
审判员庄晓峰
代理审判员汪婷
二〇一五年七月二十八日
书记员谢春晖