（2015）营民三终字第00185号 保险纠纷 二审 民事 营口市中级人民法院 2015-05-06

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地营口市-1号。
负责人孙智勇，总经理。
委托代理人张莉华，该公司职员。
被上诉人（原审原告）战XX，男，汉族，现住盖州市。
委托代理人陈瑞江，辽宁成启律师事务所律师。
上诉人某保险公司与被上诉人战XX因保险合同纠纷一案，不服营口市鲅鱼圈区人民法院（2014）鲅民二初字第00178号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人天安财产保险股份有限公司的委托代理人张莉华，被上诉人战XX的委托代理人陈瑞江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原判认定，2012年9月19日，原告所在单位营口经济技术开发区新鑫利汽车修配厂为原告在内的11人投保了团体人身意外伤害险。约定意外伤害身故、残疾每人保险金额为10万元，意外医疗每人保险金额为2万元（免陪额100.00元，按80%比例给付），住院津贴30.00元／日（累计180天）。保险期间为2012年9月20日零时至2013年9月9日24时。
2013年1月10日，原告在工作中受伤，先后三次到营口开发区熊岳正骨医院治疗，主要诊断为：左手压砸伤、左手食指近关节指骨粉碎性骨折、左手中指近节指骨及小指中节指骨开发性骨折、左环指近节指骨骨折等。原告三次住院共计37天。
原告找到被告要求理赔，被告通过原告单位已赔付伤残保险1万元、医疗费13，731.21元，住院津贴1，110.00元，合计24，841.21元。
另查明：经原告申请，并由营口市中级人民法院委托，营口开发区中心医院法医司法鉴定所于2014年4月3日对原告的伤残等级作出鉴定结论，认定原告构成九级伤残。
原判认为：原告所在单位营口经济技术开发区新鑫利汽车修配厂为原告在内的11人投保了团体人身意外伤害险，原告与被告双方之间已形成了保险合同关系，该保险合同符合有关法律的规定，因而为合法有效。在保险期限内，原告在工作中因受伤而发生意外伤害事故并致残，被告应在保险责任限额内将残疾金、意外医疗保险金、住院津贴赔付给原告。原告的合理损失应包括残疾赔偿金（23，223.00元∕年×20年×0.2%=92，892.00元）92，892.00元以及医疗费、住院津贴，其中医疗费、住院津贴被告已经全额理赔完毕，本院不再处理；残疾赔偿金92，892.00元部分，被告已经理赔10，000.00元，余下82，892.00元没有赔付。对此，被告应承担理赔责任。对原告的诉讼请求中合理部分具有事实及法律依据，本院予以支持，超出部分，不予支持。对于被告的原告的伤残应根据伤残比例赔付表，对应赔偿金额为1万元的答辩意见，因现无证据证明被告在订立保险合同时向被保险人出示比例表或履行比例表的提示说明义务，并且该比例表中列举的伤情范围过窄，其只是具有理论上的概括性，而人身伤害的情况存在多样性，故比例表并不能涵盖受害人可能受到的各种伤残。此外，保险合同为最大诚信合同，就保险人而言，在订立保险合同时，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未能举证证明其已履行了上述义务，故其免责条款无效。故被告答辩观点，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第（一）款、第十七条之规定，判决：被告中国天安保险股份有限公司营口市中心支公司于本判决生效后五日内赔付原告战XX损失82，892.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，700.00元，原告负担844.00元，被告负担1，856.00元。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提出上诉，请求依法改判。理由：1、根据上诉人与投保人鑫新利修配厂签订的保险合同，被上诉人的伤残按照保险条款中的伤残与比例表，其伤残等级只构成七级，对应的赔偿金额是死亡伤残最高限额10万元的10%，即只能得到1万元。原审法院采用《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》对被上诉人的伤情进行评残是错误的，该标准只适用于侵权责任纠纷，不适用于合同纠纷。2、关于医药费问题，被上诉人实际支出有不合理部分，经上诉人核定，只有13，731.21元符合标准，故超出部分不应由上诉人承担。3、上诉人对格式条款解释说明的对象是投保人鑫新利修配厂，而不是被保险人，故没有向被保险人进行解释说明的义务。上诉人对投保人已尽到解释说明义务，双方应按保险条款履行。
被上诉人战XX答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。
本院二审查明的事实与原判认定的事实基本一致。
本院认为，被上诉人单位为包括被上诉人在内的11人进行了投保，上诉人与被上诉人之间存在保险合同关系，符合法律规定，合法有效。在保险期限内，被上诉人在工作中发生意外受伤并致残，根据保险合同，上诉人应在保险责任范围内向被上诉人承担理赔责任。
关于上诉人是否向投保人和被上诉人履行了明确说明义务及能否采用《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行伤残评定问题，本院认为，人身意外伤害险所附的《伤残程度与给付比例表》的主要内容为，保险公司按照被保险人的伤残等级（七级以上）给付保险金。该表减轻了保险公司的赔偿责任，属于责任免除条款。根据保险法的相关规定，保险公司对此应履行提示和明确说明义务，本案中，上诉人没有提供有效证据证明其向投保人和被保险人履行了对比例表的明确说明义务，故该表对被保险人不产生效力。况且，保险合同中的“伤残比例赔付表列举的伤情范围过窄，其只是具有理论上的概括性，而人身伤害的情况存在多样性，故比例表并不能涵盖受害人可能受到的各种伤残”。故对于上诉人主张依据保险合同来评定被保险人的伤残等级有失公平，本院不予采纳。
关于上诉人提出被上诉人实际支出的医药费有不合理部分、经上诉人核定只有13，731.21元符合标准、故超出部分不应由上诉人承担问题，经查，原审法院对被上诉人所支出的医药费用并未予以审理及论处，故上诉人的此项上诉请求无事实依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律得当，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1，856.00元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王莹
代理审判员朱丹
代理审判员杨名环
二〇一五年五月六日
书记员夏铭铭