（2015）广安民终字第454号 合同纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2015-07-16

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：广安市广安区。
负责人胡敏，总经理。
委托代理人文自运，男，生于1964年12月13日，汉族，住四川省广安市广安区，系公司员工。
被上诉人（原审原告）广安市广安区第二建筑公司，住所地：广安区。
法定代表人王天信，系公司经理。
委托代理人杨文明，广安市天赐法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人广安市广安区第二建筑公司（以下简称第二建筑公司）保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2015）广安民初字第199号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审审理查明：2013年10月11日，第二建筑公司作为投保人在某保险公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。某保险公司向第二建筑公司出具了保单，双方约定：保险期间为2013年10月12日0时起至2014年3月10日24时止；保险金额为意外伤害保险每人600000元，意外医疗保险每人60000元；被保险人共50人（详见被保险人清单），保险费12000元。某保险公司明确收取保费时间为保单生成当日，保单所附某保险公司《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》主要内容为：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及保单等组成；除另有约定外，本保险合同的残疾或烧伤保险金的收益人为被保险人本人；约定的残疾保险责任规定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因至本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾。保险人按保险单据的该被保险人意外伤害保险金额及该残疾金所对应的给付比例，给付残疾保险金；如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任（注：此款项文字采用的是普通印刷字体）。所附某保险公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第（一）项约定：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔后按80%的给付比例，应按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。
2013年11月21日，第二建筑公司职工张飞飞在上班时，在工作场所从事搭建钢管时不慎受伤，在广安市人民医院住院131天，用去医疗费49391.49元。2014年5月16日经广安市劳动能力鉴定委员会鉴定伤者张飞飞伤残等级为9级。在广安市广安区劳动人事争议仲裁委员会主持下及张飞飞作出让步的前提下，第二建筑公司与张飞飞达成调解协议：由第二建筑公司一次性支付张飞飞续医费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院期间伙食补助费、护理费、鉴定检查费、交通费等工伤补偿费用共计120000元。同日，张飞飞向第二建筑公司出具收条，收到该公司工伤赔偿款120000元。且张飞飞通过书面方式将建筑工程施工人员团体意外保险请求权转让给第二建筑公司，由第二建筑公司行使保险金理赔的一切诉讼及其他权利。并将权利转让情况书面通知了某保险公司，某保险公司已确认收到该通知。
一审诉讼中，某保险公司提出对伤者张飞飞的伤残等级按《建筑工程施工人员团体人身伤害意外保险条款》约定的标准《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（给付表一）》对应的伤残等级进行鉴定的申请。一审法院对某保险公司的鉴定申请予以准许并委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，但因申请事项所依据的鉴定标准属于行业标准，该所作出不受理此鉴定事项的决定。
一审法院审理认为：某保险公司与第二建筑公司签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。被保险人张飞飞自愿将保险金请求权转让给第二建筑公司，且书面通知了某保险公司，第二建筑公司因此取得向某保险公司请求支付保险金的权利，故第二建筑公司是本案适格的诉讼主体。某保险公司辩称“《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》中第五条第（二）项约定被保险人的伤残程度不在所附《给付表一》之列的，保险人不承担给付残疾保险金责任，本案中被保险人张飞飞的伤残程度不在约定之列，我公司不应承担给付残疾保险金责任”。这一约定条款是免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向被投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中免除残疾保险责任的内容文字是采用普通印刷字体，不足以引起投保人注意，也未作其他明显标志，同时也未另行作明确说明，故某保险公司辩称的免责条款对被保险人不发生法律效力，某保险公司辩称的意见不成立，不符合法律规定，本院不予以支持。第二建筑公司要求某保险公司按工伤标准依《保险合同》的约定进行赔偿的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。同时依《保险合同》的约定意外医疗保险费在扣除100元后按80%的给付比例赔付，则应赔付39433.19元。第二建筑公司诉讼请求赔偿意外医疗保险费为49391.49元，对超出的9958.3元不予支持。某保险公司辩称“要按照当地基本医疗保险规定剔除15%自费药品费用后再扣100元，其余部分按80%赔付”的理由不成立，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款之规定，判决：限某保险公司于判决生效后十日内赔付给广安市广安区第二建筑公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金120000元及意外医疗保险费39433.19元。
上诉人诉称
一审宣判后，上诉人某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：1.一审法院受理本案后，上诉人针对张飞飞的伤残等级向一审法院提交了重新鉴定的申请书，请求按照保险条款中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行重新鉴定，后一审法院告知上诉人本案鉴定终结，并按照工伤九级判决上诉人承担伤残赔偿费用，是对本案事实认定不清。请求二审法院对张飞飞的伤残等级按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行重新鉴定。2.附加医疗保险金赔偿应按照伤者总医疗费用剔除15%自费药品后，扣除100元免赔额，剩余部分的80%由上诉人承担赔偿责任。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判上诉人不承担意外伤害保险赔偿责任；上诉人承担的附加医疗保险赔偿费用按伤者总医疗费用剔除15%自费药品后，扣除100元免赔额，剩余部分的80%计算；本案上诉费由被上诉人承担。
被上诉人第二建筑公司在二审中答辩称：1.上诉人称应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行鉴定理由错误。上诉人所主张的保险条款约定的给付标准系免责条款，且上诉人就该条款未对被上诉人进行提示和明确说明，所以该条款对被上诉人不发生法律效力。同时，因上诉人主张的标准并非国家通用标准，所以鉴定机构也无法按照该标准进行鉴定。2.上诉人所主张的医疗费赔付方式错误，双方约定的给付方式为“附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%。”3.被上诉人所主张的保险赔偿金额并未超过合同约定的保险金额。综上，请求二审法院驳回上诉、维持原判。
二审审理查明的事实与一审查明事实基本一致。另查明：2013年10月11日，某保险公司向第二建筑公司出具的保单载明参保的工程项目名称为“邹国灯等人合伙建房工程”。2014年4月9日，广安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书中查明张飞飞于2013年11月21日在第二建筑公司承建的“邹国灯等人合伙建房工程”从事搭建钢管的小工工种活时受伤，并认定张飞飞的受伤性质为工伤。
本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按照保险合同约定的内容履行各自的义务。保险期间，张飞飞于被上诉人投保的工程项目的施工过程中受伤，已被主管行政机关认定为工伤、伤残九级，故张飞飞的受伤系合同约定的保险事故，保险人应当承担保险责任。上诉人称应对张飞飞的受伤按保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》重新进行伤残等级鉴定，只有符合该表所列残疾之一的，其才应给付残疾保险金。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，上诉人所主张的应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行鉴定和按比例给付的保险条款系免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，上诉人未提供证据证明其就该免责条款向被上诉人作出了提示和明确的说明，故该免除保险人责任的条款对被上诉人不发生法律效力。其次，上诉人所主张的鉴定标准系行业标准，非国家统一适用的伤残评定标准，而张飞飞经劳动能力鉴定部门按照工伤伤残等级鉴定的统一标准鉴定为伤残等级九级，符合其受伤性质且符合法律规定。故上诉人主张对张飞飞的受伤进行重新鉴定没有法律和事实依据，对上诉人请求驳回被上诉人要求上诉人给付残疾保险金的上诉主张，本院不予支持。
上诉人向被上诉人出具的保单和所附《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》中均约定保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔后按80%的给付比例。故上诉人主张附加医疗保险金赔偿应按照伤者总医疗费用剔除15%自费药品后，扣除100元免赔额，剩余部分的80%由上诉人承担赔偿责任，没有事实依据，亦不符合合同约定，故对上诉人的该项上诉主张，本院亦不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉、维持原判。
二审案件受理费3500元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长张学明
代理审判员成琪
代理审判员蒋濒
二〇一五年七月十六日
书记员陈雪