（2015）锡商终字第0534号 保险纠纷 二审 民事 无锡市中级人民法院 2015-08-10

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地无锡市。
负责人鲁强，该分公司总经理。
委托代理人陆辰旭，该分公司职工。
被上诉人（原审原告）朱XX。
委托代理人朱翠云。
委托代理人汪坚。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人朱XX保险合同纠纷一案，不服无锡市锡山区人民法院（2015）锡法鹅商初字第0017号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审原告诉称
朱XX一审诉称：其为所有的苏B×××××号车（以下简称保险车辆）向某保险公司投保机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、机动车第三者责任保险（以下简称三责险）、机动车损失保险（以下简称车损险）后，驾驶保险车辆在保险期间与毛云珍驾驶的三轮车相撞，致毛云珍人身损害和两车损失。对毛云珍人身损害及其三轮车损失，某保险公司已在交强险限额内赔偿77153.2元，朱XX已赔偿超出交强险限额的42835.57元，朱XX还承担了毛云珍索赔之诉的诉讼费950元；对保险车辆损失3150元，朱XX已支出保险车辆修理费3150元。但对朱XX前述赔付的46935.57元，某保险公司仅赔付33535.76元，尚余13399.81元未赔付。故请求法院判决某保险公司向其赔付三责险保险金9299.81元、车损险保险金3150元及朱XX在毛云珍索赔之诉中承担的诉讼费950元。
一审被告辩称
某保险公司一审辩称：1、根据三责险条款第14条的约定，对毛云珍医疗费51665.57元中国家基本医疗保险标准以外的费用（以下简称非医保费用），某保险公司可予免赔。2、朱XX在毛云珍索赔之诉中承担的诉讼费950元，不属于保险责任的范围。
原审法院审理查明：2013年7月10日，朱XX为其所有的保险车辆，向某保险公司投保交强险、车损险（赔偿限额126200元）、三责险，保险期间为2013年7月10日0时至2014年7月10日24时。
2013年9月17日20时13分许，朱XX驾驶保险车辆与毛云珍驾驶的三轮车相撞，造成两车损坏、毛云珍受伤；经无锡市公安局交通巡逻警察支队锡山大队认定，朱XX负事故全部责任。保险事故发生后，某保险公司核定保险车辆损失是3150元；2013年9月22日，朱XX向无锡华通汽车销售有限公司支付保险车辆修理费3150元。
2014年4月29日，毛云珍以朱XX、某保险公司为被告诉至无锡市锡山区人民法院，该院于2014年7月25日作出（2014）锡法鹅民初字第0131号民事判决，确认毛云珍人身损失为医疗费51665.57元、住院伙食补助费270元、营养费900元、护理费4500元、误工费11000元、残疾赔偿金45553.2元、精神损害抚慰金5000元、交通费300元，车辆损失费800元，合计119988.77元；由某保险公司在交强险限额内赔偿77153.2元，由朱XX赔偿超出交强险限额的42835.57元，朱XX并承担该案诉讼费950元。朱XX不服上诉后，本院于2014年11月26日作出（2014）锡民终字第1798号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。后某保险公司为朱XX代付前述43785.57元中的33535.76元。
上述事实，有保险单、机动车行驶证、机动车驾驶证、机动车辆保险快速处理书、修理费发票和付款凭证、无锡市锡山区人民法院（2014）锡法鹅民初字第0131号民事判决书、本院（2014）锡民终字第1798号民事判决书、款物交接单及当事人陈述等在卷证实。
原审法院认为：朱XX与某保险公司之间的保险合同合法有效，某保险公司应按约定承担保险责任。三责险条款第14条虽约定“保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，但某保险公司未举证证明已就该免责条款向朱XX提示和说明，也未举证非医保用药的名称、金额以及用作替代的医保用药的名称、金额，且朱XX选择非医保费用在交强险限额内赔付，故某保险公司拒赔非医保费用不符合法律规定和合同约定。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条的规定，“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”，据此，某保险公司提出不承担朱XX在毛云珍索赔之诉中承担的诉讼费950元的抗辩意见，不予采纳。综上，某保险公司应赔付朱XX三责险保险金42835.57元，赔付车损险保险金3150元，并承担朱XX在毛云珍索赔之诉中承担的诉讼费950元，以上合计46935.57元，扣除某保险公司已赔付的33535.76元，某保险公司还应赔付朱XX13399.81元。据此，原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：某保险公司于判决生效之日起10日内支付朱XX保险金13399.81元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费980元减半收取490元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：根据双方在三责险条款第14条中的约定，对毛云珍医疗费51665.57元中的非医保费用，某保险公司可予免赔。在朱XX未提供医疗费清单的情况下，某保险公司无法举证非医保用药的名称、金额以及用作替代的医保用药的名称、金额。请求二审撤销原判，依法改判。
朱XX答辩称：朱XX已向原审法院提供了医疗费清单。请求二审驳回上诉，维持原判。
上述一审查明的事实，二审予以确认。
二审另查明：三责险条款第6条约定“保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过交强险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。”第14条约定“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”车损险条款第5条约定，保险期间内，保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中，因碰撞、倾覆等原因造成保险机动车的全部损失或部分损失，保险人依照保险合同约定负责赔偿。
上述二审查明的事实，有保险条款及当事人陈述等在卷证实。
二审中，本院向某保险公司出示了朱XX向原审法院提供的毛云珍医疗费清单，并限期某保险公司提供前述医疗费清单中非医保用药的名称、金额以及用作替代的医保用药的名称、金额，但某保险公司超期至今未提供。
二审归纳争议焦点为：某保险公司能否免赔毛云珍医疗费中的非医保费用。
本院认为：对毛云珍医疗费中的非医保费用，某保险公司在举证证明某保险公司已就三责险条款第14条向朱XX履行了提示和明确说明义务而使之生效、相关非医保用药可以医保用药替代以及用作替代的医保用药价格低于非医保用药价格的情况下，可就用作替代的医保用药与非医保用药之间的差价免除赔偿责任。但某保险公司未作前述举证，故无法免责。
综上，某保险公司的上诉请求和理由依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费980元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长陆晓燕
代理审判员华敏洁
代理审判员张琨
二〇一五年八月十日
书记员吕明天