（2015）鄂荆州中民三终字第00043号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 荆州市中级人民法院 2015-04-20

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖北省荆州市。
负责人：程XX，该公司经理。
委托代理人：许XX，湖北思捷律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈XX。
被上诉人（原审原告）：任XX。
被上诉人陈XX、任XX委托代理人陈X，女，汉族，住湖北省荆州市沙市区。
被上诉人（原审原告）：孙XX。
被上诉人（原审原告）：陈X。
被上诉人孙XX、陈X委托代理人徐毅，湖北荆楚律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人陈XX、任XX、孙XX、陈X意外伤害保险合同纠纷一案，不服荆州市荆州区人民法院（2014）鄂荆州区民初字第00580号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人许XX，被上诉人陈XX、任XX的委托代理人即被上诉人陈X，被上诉人陈X及孙XX的委托代理人徐毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，2013年5月31日，荆州市城南开发区巍巍砂石厂为陈仁等九人向被告购买团体人身意外伤害保险，并于当天支付保费8100元，被告向荆州市城南开发区巍巍砂石厂出具发票及保单（保单号AWXXX60C9113B000443V）。保单及被保险人清单载明：保险期间为2013年6月1日至2014年6月1日，保险内容为意外医疗保额为20000元，意外住院津贴保额为50元／天，意外伤害保额为600000元。同时，《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第三条保险责任载明：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。2014年2月7日，被保险人陈仁在“巍红”86号船舱中死亡，于2014年2月12日在荆州火葬场火化。2014年3月3日，长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队对陈仁死亡事件出具情况说明书，载明：根据死者陈仁尸表检验情况，可排除暴力损伤致死原因；死者本身财物未见丢失，不倾向于侵财一类案件可能；死者房间门窗均可正常封闭，房间内放置燃烧完全的蜂窝煤火炉，结合死者尸斑呈淡樱桃红色特征，死者死因倾向于CO中毒；尸体未发现明显被侵害体征，倾向为事故死亡。2014年3月31日，荆州市江湖航运有限公司出具证明，载明：2014年2月7日，在荆州十二码头靠着的船上“巍红86号”，发现陈仁意外死亡，此事已经荆州市长航公安分局调查并作出结论。
另查明，死者陈仁，生前系荆州籍散货船“巍红86号”船舶所有人孙红胜聘请的在春节期间看船人员。原告陈XX，系死者陈仁父亲；原告任XX，系死者陈仁母亲；原告孙XX，系死者陈仁妻子；原告陈X，系死者陈仁独生女。原告陈XX、任XX已共同委托原告陈X代理本案诉讼事宜（系特别授权并办理授权委托公证）。现原告陈XX、任XX、孙XX、陈X因被告财保荆州支公司拒不理赔，协商未果而诉至法院。
原审认为，荆州市城南开发区巍巍砂石厂为陈仁等九人向被告购买团体人身意外伤害保险，交纳了保险费，被告签发了保险单，此系合同当事人真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性、禁止性规定，是合法有效的，双方均应按照合同约定全面履行各自的义务。现死者陈仁作为被保险人，在保险合同期内发生意外死亡事故，被告应依照合同约定履行赔付义务。被告辩称依照《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第三条、第十七条的规定，只有在被保险人因“意外伤害”造成损害时，我公司才承担保险金给付责任。而“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件，但本案中原告没有充分的证据证明陈仁的死亡是由于“意外伤害”造成的，所以不属于保险合同约定的保险责任赔偿范围。原审认为，应如何认定“意外伤害”是本案的关键因素。因死者陈仁死后未进行尸检即被火化，荆州市江湖航运有限公司出具证明能单独作为确认死因的依据，长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队对陈仁死亡事件出具的情况说明书应成为确定死者死因的权威依据。对是否系“意外伤害”，应结合保险条款对“意外伤害”的界定及上述情况说明书予以认定。上述情况说明书载明，死者房间门窗均可正常封闭，房间内放置燃烧完全的蜂窝煤火炉，结合死者尸斑呈淡樱桃红色特征，死者死因倾向于CO中毒。在死者房间门窗均可正常封闭，房间内放置燃烧完全的蜂窝煤火炉情况下，却导致死者陈仁死亡，表明死者倾向于CO中毒，死亡情形符合“意外伤害”中的“外来的、突发的”类型界定，同时被告亦未提供证据证明此死亡系死者生前本意而为之或疾病导致，故死者陈仁死亡亦属于“非本意的”、“非疾病”导致的死亡。上述情况说明书还载明，死者陈仁死因可排除暴力损伤致死原因、不倾向于侵财一类案件可能、尸体未发现明显被侵害体征，倾向为事故死亡等认定，则进一步确认此事故死亡应属于“意外伤害”情形之一。综上，死者陈仁死因符合保险条款约定中关于“意外伤害”的界定，被告辩称于法无据，故不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决被告某保险公司本判决生效后十日内给付原告陈XX、任XX、孙XX、陈X保险金600000元。案件受理费5800元，由被告某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：本案系保险合同纠纷，被上诉人索赔及上诉人拒赔是否成立应以保险合同约定为基础。原审认定长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队对陈仁死亡事件出具的《情况说明书》系确定死者死因的权威依据，没有事实和法律依据。该说明书没有其他证据佐证，且结论未排除死者自杀的可能，长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队不具备出具情况说明的主体资格。被上诉人未能提交充分的证据证明死者陈仁系意外死亡，不属于保险合同约定的保险责任赔偿范围。原审认定陈仁为意外伤害致死，并以此判决上诉人承担保险赔偿责任，缺乏事实和法律依据，请求二审法院依法撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
四被上诉人答辨称：原审认定事实清楚，适用法律正确，原判依法应予维持。
本院认为，本案双方争议的焦点问题是被保险人陈仁死亡是否属于意外伤害所致，上诉人是否应承担保险责任。本案保险事故发生后，被保险人陈仁家属（被上诉人）即向上诉人及公安机关报案。长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队对事发现场勘查后，被保险人陈仁尸体未进行尸检即被火化，上诉人未提出异议。被上诉人凭长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队对陈仁死亡事件出具的《情况说明书》向上诉人申请给付保险金，上诉人认为出具情况说明的长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队非政府有关部门，不具备出具说明的资格而拒绝给付。双方保险合同中《团体人身意外伤害保险条款》第十条约定，在保险期间内发生保险事故，受益人作为申请人须提供“事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明”等资料，但合同条款未对“事发当地政府有关部门”作特别说明。长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队系国家公安机关相关部门，依照《保险法》第：“对保险合同中的格式条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”及第：“格式条款的解释应按照通常理解进行，且出现两种以上解释的，应当作出有利于被保险人及受益人的解释”的规定，公安机关相关部门通常理解属于“政府有关部门”的范畴，其出具的《情况说明书》应认定为“事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明”。长江航运公安局荆州分局刑事侦查支队经至事发现场荆州籍散货船“巍红86号”船舶进行现场勘验和调查后出具的《情况说明书》系对被保险人陈仁死因作出的认定，被保险人陈仁尸体现已被火化，《情况说明书》即成为确定死者死因的唯一且权威性结论。该《情况说明书》载明：根据死者陈仁尸表检验情况，可排除暴力损伤致死原因；死者死因倾向于CO中毒；可排除暴力损伤致死原因；不倾向于侵财一类案件可能、尸体未发现明显被侵害体征，倾向为事故死亡。依据上述结论可以认定被保险人陈仁死亡符合“意外伤害”构成要件中的“外来的、突发的、非本意的”三项要素，属于保险合同约定的保险责任范围，保险人即上诉人应按约向受益人即四被上诉人支付保险理赔款。上诉人主张陈仁死因不排除自杀的上诉理由，因未提供相应证据证明，本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由均不能成立。原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长郭莉
审判员李慧敏
审判员谢成勇
二〇一五年四月二十日
书记员唐君玲