（2015）淄商终字第231号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 淄博市中级人民法院 2015-08-18

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：山东省淄博市张店区。
负责人：国XX，总经理。
委托代理人：李XX，山东致公律师事务所律师。
委托代理人：刘XX，山东致公律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐XX，无业。
委托代理人：齐XX，山东大地人律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人徐XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市张店区人民法院（2014）张商初字第1111号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人李XX、刘XX，被上诉人徐XX的委托代理人齐XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：徐XX系从事货运工作的汽车驾驶员。2014年3月，徐XX与徐庆光等人一同购买了某保险公司发行的“随心宝”保险卡，其中徐XX购买了三张，其卡号分别为KAXXX400064774、KAXXX400064775、KAXXX400064776。其卡的反面注明此卡要登陆WWW．CPIC．COM．CN／SXP网站或用电话激活，此卡可提供意外险、家财险、责任险等供持卡人选择。还注明建议持卡人激活前登陆WWW．CPIC．COM．CN／SXP网站或至某保险公司营业厅查询具体条款内容。卡被激活后，即视为同意保险合同内容，保险合同成立，某保险公司根据合同约定承担保险责任。庭审中，徐XX提交了开票时间为2014年3月7日、注明付款人为“徐庆光等”、面额为1400.00元的发票及购卡人名细单，用以证明徐XX购卡之事实；并陈述其卡由徐XX自己刮开，用电话激活，某保险公司工作人员没有对免责事项和从事运输行业人员不属于承保对象作出说明。某保险公司则不认可徐XX已在某保险公司处投保，并认为其自身网站上的投保信息是不准确的。为验证三张卡是否已被激活，法庭按照保险卡载明的卡号和密码登录WWW．CPIC．COM．CN／SXP网站，其站内信息显示，徐XX所购三张卡皆已激活并形成保单，徐XX选择的保险产品名称为“个人人身意外伤害综合保障”，每份保险所对应的保险金额为：意外伤害身故、××人民币5万元、意外伤害医疗人民币2万元、意外伤害津贴人民币50元，保单生效日期为2014年3月5日零时起至2015年3月4日24时止。其网站内所列《个人人身意外伤害保险（2013）条款》中，人身保险伤残评定标准为十级，第一级保险金给付比例为100%，第十级保险金给付比例为10%，每一级相差10%。其页面的特别说明中，注明：本保障对于“伐木工------危险品运输车辆驾驶员------”等职业的人员不予承保。2014年4月12日，徐XX不慎从车上摔下，造成左趾骨骨折、左髋臼骨折并左髋关节中心脱位等伤害，其先后在淄博山铝医院、临沂市人民医院住院治疗34天，共花费医药费62531.71元，其中，徐XX通过新农合报销13438.7元。事故发生后，徐XX曾向某保险公司报案并申请理赔，但某保险公司以“营运性货车司机、随车人员为六类职业属于拒保职业范畴”为由拒绝赔付。
诉讼中，原审法院根据徐XX的申请，委托山东信源司法鉴定所淄川分所对徐XX伤情进行了鉴定，山东信源司法鉴定所淄川分所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之标准出具鉴定意见为：徐XX的伤情为9级伤残。
原审法院认为：根据徐XX提供的“随心宝”保险卡所载明的内容及按此卡卡号和密码登陆某保险公司方网站所查验到的信息，可以看出徐XX所购之保险卡均已被激活，双方之间已形成保险合同关系；某保险公司设计的页面中虽在特别说明中有“危险品运输车辆驾驶员”不予承保之表述，但从现有证据所能证明的及某保险公司在拒赔通知书中所认定情况来看，只能确认徐XX是从事货车驾驶员职业，而并不是特指的“危险品运输车辆驾驶员”。因此，某保险公司出具的拒赔通知书中的拒赔理由本身与合同表述的不予承保人员范围就是不一致的，其此项拒赔理由是不能成立的。而对于某保险公司主张的徐XX伤情不在所有保险的伤情之内的观点，根据某保险公司针对“随心宝”保险卡所设置的页面中，对应于徐XX所投保的“个人人身意外伤害综合保障”之险种的所附条款《个人人身意外伤害保险（2013）条款》中，注明了人身保险伤残评定标准为十级，基本上与司法鉴定中对伤残认定的一般标准是对应的。故在某保险公司未能按其设定标准核残的情况下，徐XX申请具有司法鉴定资质的鉴定机构按照伤残认定一般标准所做出的鉴定结论，应作为某保险公司赔偿保险金的依据。因此，某保险公司此观点亦不能成立，其应按照相应的伤残等级所对应比例进行赔付。
对于某保险公司赔付保险金之具体数额，因徐XX系投保了三份“个人人身意外伤害综合保障”保险，每份保险中的意外伤害医疗人民币2万元，其三份保险总计的意外伤害医疗保险金额应为6万元；而合同中对于此项保险款没有免赔率之约定，因此，当在徐XX所花费医疗费在此6万元范围内时，某保险公司应给予全额赔付（本案中，某保险公司应赔偿徐XX扣除新农合报销款项后剩余部分）。每份保险中的意外伤害身故、××人民币5万元，其三份保险总计的意外伤害身故、××保险金额应为15万元，对此项保险金在合同条款中约定了针对于不同伤残等级的赔付比例；且在普遍的保险赔偿实例中，对于伤残赔偿也是按照不同的伤残等级标准对应比例给予赔偿，而不是按照收入加年限计算方式来确定。因此，对于此项保险赔偿款，应按照伤残九级所对应的最高保险金额20%的比例，来确定赔偿数额。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十八条、第三十条之规定，判决：某保险公司于本判决生效后十日内，赔付给徐XX保险金80793.01元（其中，意外伤害医疗保险金49093.01元；意外伤害××保险金按九级伤残确定以保险金额150000.00元的20%计算为30000.00元；住院津贴1700.00元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3577.00元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司不服原审判决，上诉称：1、徐XX从事营运货车驾驶员工作，依据涉案保险合同约定属于不予承保人员，我公司不应承担保险责任；2、依据涉案合同约定，核残应根据后附的“人身保险伤残评定标准”，但徐XX伤情不在该标准之列，我公司不应承担保险责任；3、原审判决计算医疗费用数额错误。综上，请求二审撤销原审判决，改判驳回徐XX诉讼请求。
被上诉人徐XX辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。
经审理查明：
1、原审期间，某保险公司提供的涉案《个人人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条“保险责任”规定，在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按照合同约定承担给付身故保险金或××保险金责任。其第二款以加黑字体规定，“如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任”。
2、二审庭审中，某保险公司对原审判决认定医疗保险金具体数额无异议，但认为该费用不应赔偿。
其他事实与一审查明一致，本院予以确认。
以上事实由一审卷宗及二审庭审笔录佐证，足以认定。
本院认为，本案的争议焦点为：1、徐XX是否属于涉案保险合同中的不予承保人员；2、原审判决认定某保险公司支付涉案保险金是否正确。
一、关于徐XX是否属于涉案保险合同中的不予承保人员问题。
本案双方当事人对徐XX从事营运货车驾驶员工作均无异议，本院予以确认。某保险公司提供保险说明中虽然列明了“危险品运输车辆驾驶员”不予承保，但从现实情况看，并非所有营运货车均为危险品运输车辆，其驾驶员从事工作的危险程度也有明显区别。在此情况下，某保险公司拒绝赔付的理由与其自身的保险说明明显不符，不能成立。另，在某保险公司无证据证实徐XX属于其他不予承保人员情况下，其关于徐XX系不予承保人员的主张，本院不予支持。
二、关于原审判决认定某保险公司支付涉案保险金是否正确问题。
1、从某保险公司提供《个人人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条“保险责任”的内容看，被保险人在保险期间内遭受意外伤害并造成伤残或死亡后果的，保险人均应承担保险责任。而其第二款中关于“如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任”的约定，显然免除了其在上述情况下的赔偿责任，依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，上述条款应当属于保险法规定中的“免责条款”。
2、依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对于保险合同中的免责条款，保险人应当在订立合同时履行提示及明确说明义务；未履行该义务的，免责条款不发生法律效力。另依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，虽然在保险合同中对该条款以加黑字体方式进行了提示，但某保险公司在本案一、二审期间均未提供证据证实已向徐XX或其他投保人履行了明确说明义务。在此情况下，依据上述规定，应认定涉案《个人人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条第二款中关于“如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任”的条款并未生效。据此，某保险公司依据该未生效条款主张不承担保险责任不当，本院不予支持。
3、如上所述，由于相关条款并未生效，且徐XX系在保险期间内遭受意外伤害，只要其伤情程度达到伤残程度，即使不在保险合同后附《人身保险伤残评定标准》之列，某保险公司仍要按照保险合同的约定承担给付××保险金的责任。从原审期间的伤残鉴定意见看，其系具有资质鉴定机构作出，某保险公司虽然不予认可，但未提出重新鉴定，且其适用的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》也是通常使用的评残依据。在此情况下，原审判决采用该鉴定意见认定徐XX伤残程度为九级，且某保险公司应依据保险合同给付××保险金，并无不当。
4、对于原审判决认定涉案医疗保险金的数额，某保险公司已无异议，本院予以确认。对于原审判决认定××保险金及住院津贴的数额，某保险公司并未提出上诉，本院亦予以确认。
综上，上诉人太保淄博公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1820.00元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王鹏
审判员孙长峰
代理审判员孟庆红
二〇一五年八月十八日
书记员闫雯_