（2015）鄂荆州中民三终字第00206号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 荆州市中级人民法院 2015-12-07

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地荆州市。
代表人：程尚华，该公司总经理。
委托代理人：齐X，湖北思捷律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张X甲。
被上诉人（原审原告）：刘X甲。
被上诉人（原审原告）：刘X乙。
被上诉人（原审原告）：张X乙。
法定代理人：刘X乙，系张X乙之母。
被上诉人（原审原告）：张X丙。
法定代理人：刘X乙，系张X丙之母。
上列五被上诉人共同委托代理人：张X丁，洪湖市法律援助中心律师。
上诉人因与被上诉人张X甲、刘X甲、刘X乙、张X乙、张X丙意外伤害保险合同纠纷一案，不服洪湖市人民法院（2015）鄂洪湖民初字第00543号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人齐X，被上诉人张X甲、刘X甲、刘X乙、张X乙、张X丙的委托代理人张X丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审认定，张浩系荆州市楚天航运有限责任公司兴隆838号自卸船的船员。2014年4月11日，该公司在某保险公司以张浩为被保险人投保了600000元的团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年4月12日至2015年4月12日。该保险未指定受益人。保险条款载明：“本保险合同所称意外伤害，指以外来的，突发的，非本意的，非××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料……一、身故保险金申请（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证据和资料；……”。
2014年11月20日17时左右，张浩在兴隆838号船三楼给走道地板做油漆时摔伤，船长杨贵成当时将张浩扶起来，问有没有问题，张浩称头有点昏，休息后应没有事。当天晚上12时左右，张浩在家中突感不适，被家属送往洪湖市人民医院，途中死亡。2014年11月21日1时30分，洪湖市人民医院对张浩的初步诊断为：脑外伤临床死亡。随后张浩的遗体被送到洪湖市殡仪馆，兴隆838号船的管事徐某打电话给太平洋保险洪湖支公司的经理李波报案。当日9点多种，徐某及吴光亮一起找到太平洋保险公司洪湖营业部经理李波，要求保险公司派人到现场进行尸检，保险公司未派人到殡仪馆。11月21日保险公司向徐某发出客户告知书，要求提供包括尸检报告在内的理赔所需资料。11月22日，张浩遗体在洪湖市殡仪馆火化。同日，在洪湖市螺山镇人民调解委员会主持下，荆州市楚天航运有限责任公司与张X甲、刘X甲、刘X乙达成调解协议，由兴隆838号船主徐成好对张浩因在船上做油漆摔伤致死赔偿300000元。2014年12月8日，某保险公司向荆州市楚天航运有限责任公司发出告知（函），告知（函）称，“……现因张浩未进行尸检，无法证实是上述条款中所列明的意外伤害，故我司无法核对损失。”因某保险公司拒绝理赔，五原告遂诉至一审法院，请求判令某保险公司向其支付张浩意外伤害死亡保险金600000元，并承担本案诉讼费用。
一审另认定，张X甲系死者张浩之父，刘X甲系死者张浩之母，刘X乙系死者张浩之妻，张X乙系死者张浩长子，张X丙系死者张浩次子。
一审认为，本案争议的焦点是：1.尸检报告未做，责任在谁2.张浩的死亡是否属于意外伤害3.保险公司是否应向原告给付保险理赔金
关于尸检报告未做的责任问题。我国保险法第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”尸检报告系有关专业机构接受委托后经过技术鉴定才能作出，某保险公司作为经营保险业务的公司，查明保险事故的性质、原因系其应尽的义务。某保险公司在接到报案后，应积极主动组织对张浩尸体的检验。而某保险公司自从张浩死亡后，一直未派人主动与张浩的亲属见面接触，未到尸体现场勘验，未组织对尸体的检验。即便张浩亲属情绪激动，亦不能回避矛盾，而是尽可能与张浩亲属沟通做好工作。故尸检报告不是原告所能提供的证明和资料，尸检报告未做责任在某保险公司。
关于张浩的死亡是否属于意外伤害问题。首先，某保险公司没有证据证明张浩死于××；其次，尸检报告是明确确定张浩死因的重要证据，而尸检报告未做的责任在被告；再次，从张浩生前曾经摔倒以及洪湖市人民医院对张浩死因的初步诊断为可能是脑外伤的事实出发，从常理可以认定张浩死于脑外伤。从上述三个方面结合起来分析，本案对张浩的死因不能认定死于××，应属于意外伤害死亡。
关于某保险公司是否应向原告给付保险理赔金问题。荆州市楚天航运有限责任公司与某保险公司订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定履行各自的义务。保险合同条款规定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。我国保险法第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……”根据上述规定，某保险公司应给付五原告保险金600000元。
综上，一审法院对原告的诉讼请求依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条之规定，判决：某保险公司于本判决生效后7日内给付张X甲、刘X甲、刘X乙、张X乙、张X丙保险金600000元。如果未按照判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9800元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销（2015）鄂洪湖民初字第00543号民事判决，依法改判某保险公司不承担保险金给付责任。其上诉理由为：1.上诉人与被上诉人对保险金的给付条件没有异议。保险合同条款第十一条明确约定：“本保险合同所称意外伤害，指以外来的，突发的，非本意的，非××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……”也就是说，若张浩的死亡是××所致，上诉人不承担赔偿责任。2.被上诉人未能证明张浩的死亡原因是脑外伤。3.张浩户口注销证明死亡原因载明为“各种××死亡”，该证明表明被保险人张浩死亡原因是各种××，而不是脑外伤。
针对上诉人某保险公司的上诉理由，五被上诉人答辩称：1.被上诉人在一审中所举证据证明张浩死亡原因是脑外伤，符合意外条件。2.保险公司应承担保险理赔责任。3.户籍证明记载病史并不能证明张浩的死因。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审予以维持。
本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。
经双方当事人确认，本案的争议焦点为：张浩的突然死亡，是否属于保险合同中界定的意外伤害所造成的死亡。
本院认为，首先，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条约定：“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害的，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的，突发的，非本意的和非××的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……”本案中，被保险人张浩的突然死亡，是否属于上述界定的意外伤害所导致的死亡，是上诉人某保险公司是否应承担保险责任的关键问题。一、二审中，双方当事人关于张浩死亡原因的争执，其核心即为对意外伤害界定的标准之一的“非××”这一客观事实的如何确定。由于上诉人在接到投保人对张浩摔伤死亡的报险后，回避矛盾，怠于积极应对与处理，致使张浩在死因没有确定的情况下即予火化，故本案对张浩的死因是否因其××造成应依据优势证据标准并结合相关案件事实，综合判定。从被上诉人所提交的证据看，有证人徐某、吴光亮出庭作证证实张浩摔伤送医的情形及其给保险公司经理李某的经过，有洪湖市人民医院的死亡医学推断证明及医院的初步诊断病历予以佐证。虽然该医院的相关证据并不能十分确定张浩即死于脑外伤，但这更能说明该佐证证据的客观真实及其初步推断的真实性。且上诉人在一、二审中，对张浩意外死亡的经过不表示异议。从上诉人提交的证据看，其证明张浩有××的证据仅为4张照片。该组证据证明在事发的船上张浩的起居室衣柜内有益气养血合剂药瓶，上诉人认为该药系治疗心血管××的用药。对该组证据，上诉人既不能对其真实性予以证明，也不能对其来源的合法性予以证明。另外，上诉人通过被上诉人提交的张浩户口注销单上所记载的张浩死亡原因为各种××死亡，认为其结论是公安机关作出的行政行为，其结论具有法律效力。对于上诉人的上述意见，本院认为，第一，公安机关在对死亡人员注销户籍时所记载的内容，并非是其对社会予以公布公示的行政文书及其出具的证明，不属于行政机关的行政行为；第二，对有××死亡的结论，应由相关的医疗及鉴定机构作出，公安机关单独作出上述结论不宜；第三，本案一审中，洪湖市螺山派出所户籍民警郑年欢对张浩注销户口单所载“各种××死亡”进行了说明，其称各种××死亡是基于当事人提供的洪湖市人民医院的“脑外伤”的诊断作出的，其对张浩的死因并不清楚。综合双方当事人提交的证据，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条的规定：“对负有举证责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，本院对被上诉人主张的张浩摔伤致死属于保险合同中界定的意外伤害的情形予以确认；对上诉人主张的张浩死因是其自身患有××的事实不予认可。其次，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十五条约定：“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中，投保人在事故发生后，即将张浩摔伤致死的情况及时告知了上诉人，根据上述约定，上诉人即应承担给付保险金的义务。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费9800元，二审案件受理费9800元，以上共计19600元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长郭莉
审判员李慧敏
审判员谢成勇
二〇一五年十二月七日
书记员唐君玲