（2015）鄂荆门民二终字第00025号 人寿保险合同纠纷 二审 民事 荆门市中级人民法院 2015-07-24

上诉人（原审被告）甲保险公司，住所地荆门市，组织机构代码74765330-9。
负责人姜家曦，总经理。
委托代理人冯磊，男，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司职员。
委托代理人姚艳丽，女，汉族，甲保险公司职员。
被上诉人（原审原告）陈XX，女，汉族。
委托代理人贾孔林，湖北惠山律师事务所律师。
原审被告甲保险公司京山营销服务部，住所地京山县-5层，组织机构代码79590976-X。
负责人李贺飞，经理。
委托代理人冯磊，男，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司职员。
委托代理人姚艳丽，女，汉族，甲保险公司职员。
上诉人与被上诉人陈XX、原审被告甲保险公司京山营销服务部（以下简称平安人寿京山营销部）因人寿保险合同纠纷一案，不服京山县人民法院（2014）鄂京山民二初字第00229号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2014年4月24日公开开庭审理了本案。上诉人甲保险公司及原审被告平安人寿京山营销部委托代理人冯磊、姚艳丽，被上诉人陈XX的委托代理人贾孔林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原判认定，平安人寿京山营销部、甲保险公司系中国平安人寿保险股份有限公司下设的分支机构，均在工商部门办理了营业执照，经营范围均许可含在本行政辖区内开展各种人身保险业务。王明霞系平安人寿京山营销部的保险代理人。2013年10月1日，在代理人王明霞介绍了各种人寿保险的特点，以及了解本案智胜重疾附加险关于“在90日的等待期内发生重大疾病保险公司不赔付”后，陈XX与代理人王明霞共同在《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》签名，陈XX照抄了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，对《人身保险投保书》（电子版）的内容进行了确认。陈XX提供了个人结算账户后，缴纳了保险费。
2013年11月4日，代理人向陈XX出具了保险单、保险费发票、保险条款。保险单载明：保险合同编号P090000007233960，保险合同成立及生效日2013年11月4日，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为陈XX，投保主险“智胜人生（821）”、附加长险“智胜重疾（822）”，保险期间为终身，“智胜重疾（822）”的保险金额为10万元，首期保险费共6000元。保险费发票载明：保费缴至2014年11月4日，收保险费6000元，加盖“中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司发票专用章”。智胜重疾保险条款2.2条“等待期”约定：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”，（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加险合同终止，我们将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还的金额等额增加，这90日的时间称为等待期；如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。第3.2条保险金的给付条款约定：我们（保险人）在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定；对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务，若我们在收齐相关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失，利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。
2013年11月6日，陈XX到武汉同济医院外科门诊做了二项检查，该医院出具的《超声医学影像报告单》超声提示中包括：1、甲状腺峡部实质性病灶；2、甲状腺实质回声不均。2014年5月7日，陈XX又到武汉同济医院检查，门诊诊断为“甲状腺峡部肿块”后，陈XX在该医院住院治疗，5月12日诊断为“甲状腺微小乳头状癌”，5月20日出院。同年6月5日，陈XX提出理赔申请，要求甲保险公司、平安人寿京山营销部给付重疾保险金10万元。同年7月10日、7月15日甲保险公司两次作出《理赔决定通知书》，以本次事故属于保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故，拒绝给付重疾保险金，并终止P090000007233960保单项下《智胜重疾条款》保险合同等。因甲保险公司、平安人寿京山营销部不给付重疾保险金，陈XX遂诉至本院。
原审认为，本案系电子投保，保险业务的介绍、保险合同的订立、保险单生成、保险费的收取均系平安人寿京山营销部代理人王明霞操作完成，其代理后果应由被代理人承担，故平安人寿京山营销部系本案适格主体，与甲保险公司为本案共同被告。陈XX与甲保险公司、平安人寿京山营销部之间的人寿保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律的强制性规定，为有效合同。
本案争议的焦点主要在于智胜重疾附加险2.2条等待期条款中“在90日的等待期内，因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，保险人不承担给付保险金的责任”的约定是否生效，是否构成二被告拒赔的理由。原审认为，此条款的约定属于一般责任范围的条款，并非免除保险人责任的条款，故无需保险公司尽到提示和明确说明义务，在保险合同成立时该条款的约定就生效。当然，智胜重疾附加险条款系保险公司提供的格式条款，现双方对该条款的理解产生争议，从有利于被保险人陈XX的解释角度来讲，此条款应理解为因导致（引发）该重大疾病的相关疾病的就医和治疗时间在等待期内的，保险人不承担给付保险金责任。本案之前2013年11月6日武汉同济医院出具的彩超报告超声提示仅是陈XX所作的一般性检查，并未就医和治疗，故被告以此条款拒赔的理由不能成立。陈XX经武汉同济医院诊断初次发生重大疾病“甲状腺微小乳头状癌”的时间是2014年5月12日，系等待期后发生的保险事故，依约二被告应给付重疾保险金10万元。故对陈XX要求甲保险公司、平安人寿京山营销部给付重疾保险金10万元的诉请，予以支持。对于陈XX主张的赔偿利息损失部分，虽双方在3.2条款约定计算赔偿利息损失的标准，但该约定不足以弥补原告陈XX的损失，故原审酌情认定迟延给付重疾保险金的利息损失应从2014年7月16日起，以10万元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率计算至付清之日止，但以0.5万元为限。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条的规定，判决：被告甲保险公司、甲保险公司京山营销服务部于判决生效之日起七日内给付原告陈XX重疾保险金10万元，并赔偿迟延给付重疾保险金的利息损失（以0.5万元为限，从2014年7月16日起，按中国人民银行同期同类贷款利率计算至付清之日止）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告甲保险公司、甲保险公司京山营销服务部共同负担。
上诉人诉称
宣判后，甲保险公司不服，向本院提出上诉称，1、一审适用不利解释原则错误。不利解释原则的适用前提为合同条款存在争议。若不存在争议，对于合同条款明确用语明确清晰没有歧义的，则应直接按照条款约定确定双方权利义务。若存在争议，首先应当按照通常理解解释；在一般解释等方式无法合理领会合同条款用语的情形下，才适用不利解释原则。本案中，双方就“就诊”的理解发生争议，应当首先按照一般通常解释方式来确定其含义。即就诊包括去看医生、告诉医生自身的不适症状、接受检查、用药、手术治疗等一系列行为，故不存在两种以上的解释可能。一审仅仅根据陈XX的曲解确定“就诊”存在两种以上的解释，从而适用不利解释原则错误。2、一审认定证据错误。一审判决认为2013年11月6日同济医院的彩超报告单不能证明陈XX在2013年11月6日有“就医”（看医生）行为，不符合实际。该报告单不能证明陈XX在等待期内有“治疗”行为，但是可以证明陈XX在等待期内有“就医”行为。3、原审判决利息损失不当。综上，一审判决适用法律、认定证据存在严重错误，请求二审撤销一审，改判驳回陈XX的全部诉讼请求。
陈XX答辩称，陈XX在保险等待期内并没有确诊患有相关疾病，也没有因相关的疾病去医疗机构就诊。就诊是指就医，就是病人到医生处诊断与治疗。而本案中，陈XX在等待期内根本没有在任何医疗机构进行诊断和治疗，只是做了一般的身体检查，因此，保险公司认为陈XX在等待期内有就诊行为的情形不能成立。
平安人寿京山营销部的意见与甲保险公司的意见一致。
二审审理查明的事实与原判认定的事实相同。
本案争议的焦点在于如何理解“就诊”。
甲保险公司认为，本案中陈XX在2013年11月6日在同济医院作彩超检查的行为即属于就诊行为，且就诊的通常解释应当包括去看医生、接受医生的检查诊断等一系列行为。依照一般的理解即可合理确定就诊的含义，对就诊不存在两种以上的解释，不应当适用不利解释规则。
陈XX认为，就诊是专业术语，就诊是指就医，即病人到医生处诊断和治疗。而本案中，陈XX在等待期内没有在任何医疗机构进行诊断和治疗，只是进行了一般性的身体检查，故保险公司认为其在等待期内有就诊情形不成立。
本院认为，关于等待期条款中的“就诊”的理解，可结合保险合同的其他条款作系统解释。在等待期条款中约定，从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病（见8.2），（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加险合同终止。从以上约定看，重大疾病的认定与因导致重大疾病的相关疾病就诊二者之间系并列关系，二者可作同一、类似解释。而该保险合同就重大疾病在8.2条中如下规定，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或者初次接受符合下列定义的手术。该疾病或者手术应当由专科医生明确诊断……同时，该保险合同对重大疾病项下的“恶性肿瘤”定义如下，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。由以上合同条款关于重大疾病的定义可知，保险合同关于重大疾病的诊断应当包括但不限于专科医生明确诊断的内容；在属于恶性肿瘤的情形下，还包括病理学检查结果。结合以上对（一）重大疾病的解释，理解（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊中“就诊”的含义，应当包括专科医生明确患者所患疾病；若属于恶性肿瘤，应当还包括病理学检查结果。本案中，2013年11月6日，同济医院的影像报告单并未明确诊断陈XX所患疾病的名称，也没有作出相关的病理学检查。因此，不能认定其构成等待期条款中约定的“就诊”。甲保险公司以陈XX于2013年11月6日在同济医院作出的超声波影像报告为由，拒绝承担保险责任的理由，不能成立。同时，本案中陈XX在同济医院作彩超检查应否认定为就诊行为，确实存在争议。在保险合同中，保险公司也未对“就诊”作出定义。由此双方产生了争议，各自作出了不同的解释。在此情形下，一审法院采用不利规则解释就诊，支持陈XX的诉讼请求，也符合合同法的解释原则。
关于利息损失应否支持的问题。本案在认定平安人寿荆门中心支公司及平安人寿京山营销部应当承担保险责任的情况下，原审法院判令保险公司按照同期同类贷款利率支付陈XX利息损失，符合《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款之规定。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，经合议庭评议，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王宽军
代理审判员熊蓓
代理审判员马晶晶
二〇一五年七月二十四日
书记员马咏莲