（2015）广法民终字第18号 合同纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2015-02-05

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地四川省广安市。
负责人张洲明，经理。
委托代理人汪崇光，男，生于1990年1月14日，汉族，住四川省岳池县，系该公司职工。
被上诉人（原审原告）欧XX，女，生于1954年12月6日，汉族，住四川省广安市。
委托代理人熊国华，广安市前锋区法律援助中心工作人员。
上诉人因与被上诉人欧XX保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2014）广安民初字第2624号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人某保险公司的委托代理人汪崇光、被上诉人欧XX及其委托代理人熊国华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2013年1月14日，欧XX与其女程桃花在某保险公司处投保了《农村小额意外伤害保险》，缴纳了保险费100元，被保险人数为贰人，投保份数为壹份，保险期限自2013年1月15日起至2014年1月14日止。欧XX提供的《小额人身保险单》中特别说明载明：本保险以家庭为单位投保，凡出生于28日（不含）以上，65周岁（含）以下的家庭成员均可参保。每份总保险金额为80000元，其中，意外伤害保险金额75000元，意外伤害医疗保险金额2500元，疾病死亡保险金额2500元。以上各项保险金额均为被保险人的总保额，保险公司承担给付各项保险金额的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保险金额除以被保险人个数。
某保险公司提供的《农村小额意外伤害保险条款》（2009版）的相关内容有：在保险期内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。在保险期内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如180日内治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金等等。《附加疾病身故保险条款》约定：被保险人自保险期间开始之日起90日内患有疾病，并在保险期间内因该疾病导致身故的，保险人按本附加合同项下保险金额给付疾病身故保险金，对保险人的保险责任终止等等。但没有证据证明某保险公司向欧XX交付了保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。
2013年11月5日下午，欧XX在家喂猪时倒在地上，头、胸、脚、手不同程度受伤，送广安市人民医院住院治疗，于2013年11月19日出院，花去医疗费8145.36元。2014年3月20日，欧XX因脚痛再次在广安市人民医院住院治疗，2014年3月30日出院，花去医疗费6361.55元。2014年4月4日，欧XX又因脚痛在四川省人民医院住院治疗，2014年4月15日出院，花去医疗费11618.55元。之后，欧XX委托广安世纪司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为欧XX是否丧失劳动能力鉴定。2014年5月22日，广安世纪司法鉴定中心出具了广世司鉴（2014）临鉴字第721号《法医临床学鉴定意见书》，鉴定意见为：欧XX之伤病符合《职工非因公伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》丧失劳动能力4.2.3规定。
同时查明，欧XX受伤后向某保险公司申请索赔，某保险公司于2013年12月9日向欧XX支付了医疗费保险金1250元。
2014年6月12日，欧XX向四川省广安市广安区人民法院提起诉讼，诉请某保险公司向其赔偿医疗费28672.51元，车费983.5元，残疾赔偿金75000元，共计104696.01元。
原审法院认为：欧XX及其女程桃花在某保险公司处投保了《农村小额意外伤害保险》，双方建立了合法有效的人身保险合同关系，应按照约定全面履行义务。
欧XX在家喂猪倒地受伤的事实，证据充分，应予认定。欧XX虽就是否丧失劳动能力申请的司法鉴定，但鉴定结论中欧XX“左足挫伤、左第5趾骨折”的记载，可以说明欧XX存在意外伤害的基本事实。同时，欧XX提供的《小额人身保险单》中“每份总保险金额为80000元，意外伤害保险金额75000元，意外伤害医疗保险额2500元，疾病死亡保险金额2500元”等内容，并未明确被保险人受到的伤害要达到残疾的程度并按伤残的等级理赔保险金，某保险公司也未提供证据证明将《农村小额意外伤害保险条款》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》送达给了欧XX。因某保险公司要求欧XX须构成七级以上伤残才能理赔的意见，实际是免除自己的责任，相应的保险条款应是免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，某保险公司因未尽到免责条款的提示和明确说明义务，《农村小额意外伤害保险条款》中按伤残比例理赔保险金的条款对欧XX不产生效力。因此，对某保险公司关于欧XX的伤害未达到伤残等级，不应理赔该项保险金的辩解意见，不予采纳。某保险公司应按“以上各项保险金额均为被保险人的总保额，保险公司承担给付各项保险金额的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保险金额除以被保险人个数”的约定，向欧XX支付意外伤害保险金37500元。
因意外伤害医疗保险金额为2500元，同样按照“人均保险金额等于总保险金额除以被保险人个数”的约定，某保险公司只能支付欧XX意外伤害医疗保险金1250元。因某保险公司已向欧XX支付了意外伤害医疗保险金1250元，故对欧XX要求某保险公司再行支付意外伤害医疗保险金的诉讼请求，不予支持。
欧XX要求某保险公司赔偿的车费，不属于保险合同的理赔范围，同时也无相关法律依据，故对该项诉讼请求，亦不支持。
依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条第一款“…保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，判决：一、被告某保险公司向原告欧XX支付保险金37500元；二、驳回原告欧XX的其他的诉讼请求。本案受理费2394元，减半收取1197元，由原告欧XX承担828元，被告某保险公司承担369元，分别向四川省广安市广安区人民法院交纳。
上诉人诉称
一审宣判后，上诉人某保险公司不服向本院提起上诉称：原判决认定事实不清，适用法律错误，请求撤销原判，改判其不承担赔偿责任。其理由主要是：一、原判决认定事实不清。根据欧XX提供的《广安区农村小额人身保险》保险证，该保险证详细记载了被保险人基本信息，保单说明以及保险条款，保险条款、投保单、保险证都是本保险合同的有效组成部分，均具有相应的法律效力。欧XX主动提供的该保险证，证明了其收到了某保险公司提供的包括保险条款在内的一系列保险合同资料。故某保险公司已将保险条款交付欧XX并对之进行了明确说明，原判决认定某保险公司未对该保险条款进行说明，属于认定事实不清。二、原判决适用法律错误。根据《农村小额意外伤害保险条款》（2009版）第2.1保险责任明确规定：“在保险期内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”欧XX仅提供了广安世纪司法鉴定中心出具的部分丧失劳动能力鉴定意见，但未提供司法鉴定机构出具的伤残等级鉴定意见，不能证明欧XX存在伤残的事实。故根据保险合同的约定，欧XX未构成伤残等级，某保险公司不应在农村小额意外伤害保险中给付保险赔偿金，原判决某保险公司向欧XX支付保险金，属于适用法律错误。
被上诉人欧XX答辩称：原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实除与一审查明的事实一致外，另查明：本案二审庭审中，被上诉人欧XX自认收到了保险证，保险证上载明了特别说明和保险条款，上诉人某保险公司自认该种保险是通过政府组织实施的，保险证及其保险条款是通过村长代为转交给欧XX的，某保险公司未直接向欧XX说明保险条款的内容，亦未向欧XX提供《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。
本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同约定的内容对当事人双方具有约束力，当事人双方应当按照保险合同的约定享有权利、承担义务；保险合同未作约定的内容对当事人双方不具有约束力。同时，订立保险合同，采用保险人提供格式条款的，保险人应当附格式条款，并应当向投保人说明合同的内容；保险人对保险合同中免除或者限制其责任的条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
审查本案现有证据，被上诉人欧XX在一审中提供的农村小额意外人身伤害保险证中载明了投保人为欧XX，被保险人为欧XX及其女程桃花贰人，同时也载明了特别说明，且双方当事人均认可特别说明的内容，故该特别说明的内容是双方当事人约定的合同内容，上诉人某保险公司应当按照特别说明的内容向被上诉人欧XX承担赔偿保险金的责任；被上诉人欧XX在二审中虽自认收到了《农村小额意外伤害保险条款》，但上诉人某保险公司在二审中自认未直接向欧XX说明保险条款的内容，亦未向欧XX提供保险条款的附件《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，故上诉人某保险公司上诉主张按保险责任条款及其人身保险残疾程度与保险金给付比例不应在农村小额意外伤害保险中给付保险赔偿金的上诉理由不成立，本院不予支持。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1200元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长胡成
审判员张学明
代理审判员蒋濒
二〇一五年二月五日
书记员陈雪